PMOS zamiast PCOS. Co oznacza nowa definicja zespołu policystycznych jajników?

[KŁ] Tak. Dotychczasowa nazwa była myląca i od wielu lat środowisko medyczne postulowało jej zmianę. Sugerowała, że istotą choroby są wyłącznie policystyczne jajniki, podczas gdy już od czasu wprowadzenia kryteriów rotterdamskich w 2003 roku wiadomo było, że obraz jajników stanowi jedynie jeden z trzech elementów rozpoznania. Diagnostyka uwzględnia bowiem trzy równorzędne kryteria: hiperandrogenizm, czyli nadmiar androgenów, zaburzenia owulacji oraz obraz wielopęcherzykowych jajników w badaniu USG. Do rozpoznania zespołu konieczne jest spełnienie co najmniej dwóch z tych trzech kryteriów, po wykluczeniu innych chorób mogących powodować podobne objawy.

Jednocześnie dotychczasowa nazwa nie oddawała metabolicznego charakteru tego zespołu. Nie odzwierciedlała zwiększonego ryzyka zaburzeń metabolicznych często współwystępujących z chorobą, takich jak insulinooporność czy zaburzenia gospodarki lipidowej. Z tego względu międzynarodowa grupa ekspertów zaproponowała zmianę nazwy na PMOS, która lepiej odzwierciedla złożoność tej jednostki chorobowej i podkreśla, że nie dotyczy ona wyłącznie jajników, ale wpływa również na funkcjonowanie całego organizmu.

Trzeba jednak pamiętać, że PMOS jest zespołem o bardzo zróżnicowanym przebiegu. U poszczególnych pacjentek objawy mogą się znacząco różnić zarówno pod względem rodzaju, jak i ich nasilenia.

[KŁ] Historyczna nazwa zespołu była związana z wyglądem jajników obserwowanym podczas sekcji. U części kobiet widziano powiększone jajniki z licznymi drobnymi pęcherzykami wyglądem przypominającymi kule bilardowe. Dziś wiemy, że nie są to klasyczne cysty, ale liczne pęcherzyki antralne – struktury, których liczba jest jednym z elementów oceny rezerwy jajnikowej. To pokazuje, jak bardzo zmieniło się nasze rozumienie tego zespołu na przestrzeni lat.

W badaniu ultrasonograficznym u części pacjentek można zaobserwować także charakterystyczny obraz jajnika, m.in. zwiększoną objętość zrębu i jego większą echogeniczność, co może współwystępować z zaburzeniami hormonalnymi, w tym nadmiarem androgenów. Trzeba jednak pamiętać, że sam obraz jajników nie przesądza o rozpoznaniu – jest tylko jednym z elementów diagnostyki.

Co więcej, u młodych kobiet, szczególnie poniżej 21. roku życia, większa liczba pęcherzyków w jajnikach może być zjawiskiem fizjologicznym i nie zawsze oznacza chorobę. Mogą one regularnie owulować i nie mieć żadnych problemów z płodnością.

Z drugiej strony mamy pacjentki, które nie mają typowego obrazu wielopęcherzykowych jajników w USG, ale występują u nich zaburzenia owulacji, nieregularne miesiączki – np. raz na pół roku lub rzadziej – oraz inne objawy zespołu. Dlatego dziś wiemy, że PMOS jest znacznie bardziej złożonym zaburzeniem niż sugerowała stara nazwa.

[KŁ] Sama zmiana nazwy nie oznacza, że pacjentki muszą przechodzić diagnostykę od początku. Ma ona przede wszystkim zwrócić uwagę lekarzy i pacjentek na to, że nie powinniśmy koncentrować się wyłącznie na jajnikach. To zespół, który wiąże się również z zaburzeniami hormonalnymi, a przede wszystkim metabolicznymi, dlatego diagnostyka powinna być szersza.

Mam nadzieję, że ta zmiana sprawi, iż częściej będą zlecane badania oceniające gospodarkę metaboliczną, takie jak oznaczenie glukozy, insuliny czy lipidogram, zamiast opierania diagnostyki głównie na stosunku hormonów LH i FSH, co przez wiele lat było powszechną praktyką.

Być może większą rolę w diagnostyce będzie również odgrywać oznaczenie AMH, które jest bardziej obiektywnym wskaźnikiem rezerwy jajnikowej i pośrednio liczby pęcherzyków niż sama ocena ultrasonograficzna. Trzeba pamiętać, że wynik badania USG zależy od wielu czynników – doświadczenia lekarza, jakości aparatu oraz zastosowanych ustawień obrazowania. Te elementy mogą wpływać na liczbę widocznych pęcherzyków, dlatego samo badanie USG nie zawsze pozwala na jednakowo precyzyjną ocenę u każdej pacjentki.

[KŁ] Dokładnie. Dopóki nie dysponujemy rozwiązaniami opartymi na sztucznej inteligencji, które będą automatycznie analizowały wszystkie pęcherzyki, oznaczenie AMH dostarcza bardziej obiektywnej informacji niż samo badanie USG. Warto jednak podkreślić, że AMH nie odzwierciedla wyłącznie liczby pęcherzyków widocznych podczas badania. Informuje przede wszystkim o puli pęcherzyków, z których w kolejnych miesiącach będą rekrutowane te zdolne do dalszego wzrostu. Ponieważ proces ten trwa około 4 miesięcy, wynik AMH w pewnym sensie pokazuje potencjał jajnika z wyprzedzeniem. W większości przypadków wynik AMH i obraz USG są ze sobą zgodne, ponieważ rezerwa jajnikowa nie zmienia się gwałtownie. Zdarzają się jednak rozbieżności, szczególnie u kobiet z obniżoną rezerwą jajnikową lub wtedy, gdy ocena ultrasonograficzna jest utrudniona. Jeśli pacjentka ma stosunkowo wysokie AMH, a w badaniu USG widocznych jest mniej pęcherzyków, większą wartość diagnostyczną ma zwykle wynik AMH, ponieważ jest mniej zależny od subiektywnej oceny badającego.

[KŁ] Jeśli chodzi o badania, zalecałbym oznaczenie testosteronu, SHBG oraz estradiolu – najlepiej na początku cyklu. Jeżeli jednak wykonanie badania w tym terminie nie jest możliwe, oznaczenie estradiolu nie jest konieczne na tym etapie diagnostyki. Warto również wykonać badania oceniające stan metaboliczny: oznaczenie glukozy, insuliny, lipidogram, a w razie wskazań także krzywą insulinową. Dodatkowo zalecałbym oznaczenie AMH.

Dalszy zakres diagnostyki zależy już od wywiadu z pacjentką. Jeżeli wyniki tych badań będą nieprawidłowe lub występują objawy sugerujące hiperandrogenizm, można poszerzyć diagnostykę hormonalną. Kluczowe jest ustalenie, czy pojawiają się objawy androgenizacji, takie jak przetłuszczająca się skóra, trądzik czy łysienie typu męskiego.

[KŁ] Mam taką nadzieję. Dzięki tej zmianie będziemy pamiętać, że problem jest znacznie szerszy niż tylko obraz jajników w badaniu USG, a określenie „policystyczne” stopniowo wyjdzie z użycia. Coraz większe znaczenie będzie miało oznaczenie AMH, które informuje o zwiększonej liczbie pęcherzyków. To właśnie ich nadmiar jest jednym z elementów mechanizmu tego zespołu – z jednej strony wynika z zaburzeń hormonalnych, z drugiej może sprzyjać utrwalaniu kolejnych nieprawidłowości.

Przez pewien czas nazwy PCOS i PMOS będą funkcjonować równolegle, natomiast od 2028 roku określenie „zespół policystycznych jajników” ma zostać zastąpione nazwą „wielogruczołowy zespół metaboliczno-jajnikowy”.