Tarczyca a ciąża

Choroba tarczycy mogą wywierać niekorzystny wpływ na przebieg ciąży oraz zdrowie dziecka. W przypadku nieleczonej niedoczynności tarczycy istnieje zwiększone ryzyko różnych powikłań położniczych typu poronienie, przedwczesne oddzielanie się łożyska, nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca ciężarnych, wielowodzie, poród przedwczesny. W przypadku płodu to przede wszystkim wole, opóźnione pojawienie się jąder, kostnienia kości udowej, przedłużająca się żółtaczka fizjologiczna, przepuklina pępkowa, obniżony IQ czy zaburzenia zachowania ADHD – podobne w wieku szkolnym.

W przypadku najczęściej spotykanych przypadków tzw. subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy ( podwyższone jedynie samo TSH ) w/w powikłania występują niezmiernie rzadko i statystycznie zwiększone ryzyko ujawnia się dopiero po przekroczeniu wartości 10. Nawet w przedziale nieco przekraczającym normę ( 4-10 ) ryzyko bezwzględne jest stosunkowo niewielkie.

W przypadku nadczynności tarczycy wywołanej chorobą Gravesa istnieje zwiększone ryzyko powikłań położniczych typu poronienie, przedwczesne oddzielenie się łożyska, stan przedrzucawkowy, małowodzie, poród przedwczesny. W przypadku płodu to wole, przyśpieszone pojawienie się jąder kostnienia kości udowej, hipotrofia wewnątrzmaciczna. Paradoksalnie w okresie noworodkowym u dziecka może ujawnić się niedoczynność tarczycy, ponieważ przeciwciała charakterystyczne dla choroby Gravesa mogą zmienić w trakcie ciąży swój charakter z pobudzających tarczycę na blokujące. Najczęściej spotykana w okresie ciąży ( szczególnie na przełomie I i II trymestru ciąży ) tyreotoksykoza ciężarnych nie wywiera istotnego wpływu na przebieg ciąży i rozwój dziecka, jeśli nie jest o dużym nasileniu. Przyczyną tej postaci nadczynności jest wpływ wysokich stężeń HCG na tarczycę matki, których szczyt przypada na 10-12 tydzień ciąży.

Jeśli przed ciążą pacjentka nie miała zdiagnozowanej niedoczynności tarczycy, to w ciąży stan ten najczęściej ulega pogłębieniu, ponieważ rośnie zapotrzebowanie na hormony tarczycy zarówno dla organizmu matki jak i do prawidłowego rozwoju mózgu płodu. W nadczynności tarczycy spowodowanej chorobą Gravesa, zazwyczaj nadczynność zmniejsza swoje natężenie, ponieważ ciąża działa hamująco na produkcję przeciwciał TRAB, które z kolei stymulują tarczycę do wzmożonej syntezy hormonów.

Jeśli pacjentka przed ciążą leczyła się z powodu niedoczynności tarczycy, to zwyczajowo należy zwiększyć dotychczasową dawkę hormonów o 30-50%. Natomiast w przypadku nadczynności tarczycy na tle choroby Gravesa zazwyczaj istnieje potrzeba zmniejszenia dawkowania leków przeciwtarczycowych typu metizol, thyrozol z dwóch powodów: po pierwsze sama ciąża wywiera hamujący wpływ na zapalenie w chorobie Gravesa i sprzyja tym samym wyciszeniu nadczynności tarczycy w tej chorobie; po drugie leki przeciwtarczycowe mogą być przyczyną powstawania wad u płodów ( atrezja nozdrzy, aplazja skóry ) i przechodząc swobodnie przez łożysko, powodować wole i niedoczynność tarczycy u płodu. W związku z tym, endokrynolog ustala dawkę tych leków możliwie najniższą.  Objawy nadczynności tarczycy są bardziej wyrażone u ciężarnych niż niedoczynności. Pacjentka odczuwa niepokój, drżenie mięśniowe, kołatanie serca, poty oraz słabo przybiera na wadze lub wręcz chudnie. Niedoczynność tarczycy przebiega skrycie, z tego powodu towarzystwa endokrynologiczne w niektórych krajach zalecają obowiązkowe, profilaktyczne badanie TSH przy pierwszej wizycie położniczej.

Zgodnie z obowiązującymi standardami każdy noworodek w 3 dobie życia ma mieć pobraną kroplę krwi z pięty w celu wczesnego wykrycia niezwykle rzadkich przypadków wrodzonej niedoczynności tarczycy. Wadą tego badania przesiewowego jest możliwość przeoczenia jeszcze rzadszych przypadków tzw. wtórnej niedoczynności tarczycy, spowodowanej uszkodzeniem przysadki płodu oraz możliwość ujawnienia się wrodzonej niedoczynności tarczycy z pewnym czasem odroczenia w przypadku wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży. Dlatego zaleca się ponowne pobranie krwi m.in. u wcześniaków po 14 dniach. Wrodzona niedoczynność tarczycy choć rzadka, wymaga wdrożenia leczenia hormonami tarczycy do 14 dnia życia. Każdy dzień spóźnienia pogłębia nieprawidłowy rozwój mózgu u dziecka. Jeśli matka chorowała na Gravesa, u noworodka może wystąpić zarówno przejściowa nadczynność jak i niedoczynność tarczycy. Zatem noworodki te powinny mieć wykonane oznaczenia hormonów tarczycowych nie tylko w 3 dobie jak w populacji ogólnej, ale też po 14, 28 dniach i po 3 miesiącu życia.

Predyspozycja genetyczna do rozwoju chorób tarczycy o charakterze zapalnym ( wole Hashimoto, choroba Gravesa ) może być dziedziczona. Natomiast do jej ujawnienia się u dziecka potrzebna jest ekspozycja na jeszcze bliżej niezidentyfikowane czynniki środowiskowe. W małym odsetku przypadków u noworodka może ujawnić się tzw. przejściowa niedoczynność lub nadczynność tarczycy i przypadki te właściwie dotyczą tylko matek chorych na chorobę Gravesa. Istnieje możliwość odziedziczenia niedoczynności tarczycy będącej wynikiem nieprawidłowej funkcji enzymów syntetyzujących hormony w tarczycy (tzw. dyshormonogeneza), ale sytuacje takie należą do kazuistyki.