Ciąża pozamaciczna – objawy, przyczyny, zagrożenia i leczenie

Ciąża pozamaciczna (łac. graviditas extrauterina) nazywana również ciążą ektopową, jest stanem, w którym zapłodniona komórka jajowa ulega implantacji poza błoną śluzową jamy macicy. Najczęściej zlokalizowana jest ona w obrębie jajowodu, znacznie rzadziej natomiast w jajniku, otrzewnej, czy szyjce macicy. Szacuje się, że ciąża pozamaciczna występuje raz na sto urodzeń, przy czym najczęściej rozpoznawana jest u kobiet między 25. a 30. rokiem życia. Dzięki wczesnej diagnozie umożliwiającej interwencję farmakologiczną lub chirurgiczną można zapobiec niebezpiecznym powikłaniom.

Pomimo tego, że ciąża pozamaciczna często kończy się poronieniem, to bez szybkiej interwencji lekarskiej stanowi przyczynę ok. 10-15% zgonów kobiet w ciąży. Ponieważ rozwijający się i rosnący zarodek może być powodem pęknięcia jajowodu i silnego krwotoku stanowiącego zagrożenie dla życia kobiety ciężarnej (najczęściej ma to miejsce ok. 4-8 tygodnia ciąży).

Ze względu na nieprawidłową lokalizację wyróżnia się:

• ciążę jajowodową, stanowiąca ok. 97 proc. wszystkich przypadków. Dochodzi do niej wówczas, gdy implantacja zapłodnionej komórki następuje w jajowodzie. Zarodek może rozwijać się w każdej jego części (np. lejku, bańce, cieśni, czy części śródściennej). Jednak powiększając się rozciąga jajowód, co z czasem doprowadzić może do jego pęknięcia. W efekcie tego, krew może wydobyć się drogami rodnymi na zewnątrz lub dojść może do krwotoku wewnętrznego;
• ciążę jajnikową – cechuje się ona tym, że komórka jajowa nie jest wychwycona po owulacji lecz ulega zapłodnieniu w jajniku, gdzie się następnie zagnieżdża. Ten rodzaj ciąży nie trwa zazwyczaj dłużej niż cztery tygodnie i stanowi jedynie 0,15-3% wszystkich ciąż ektopowych. Nieleczona może spowodować potencjalnie śmiertelne krwawienie wewnątrzbrzuszne;
• ciążę brzuszną (inaczej nazywaną otrzewnową), stanowi ona 1,4% wszystkich ciąż ektopowych i polega na implantacji zapłodnionej komórki jajowej poza jamą macicy w jamie otrzewnej. Wówczas rozwijający się płód powoduje uczucie bólu w jamie brzusznej ze względu na podrażnienie otrzewnej. Tak samo, jak każda inna ciąża pozamaciczna, również i ta stanowi zagrożenie dla życia kobiety;
• ciążę szyjkową – dochodzi do niej wtedy, gdy zagnieżdżenie zapłodnionej komórki jajowej następuje w szyjce macicy, co również jest niebezpieczne dla zdrowia kobiety, gdyż może być przyczyną krwotoku. Ciąża szyjkowa stanowi bardzo rzadką postać ciąży ektopowej i stanowi zaledwie 1%.

Nie zawsze możliwe jest podanie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, dlaczego zarodek rozwija się poza błoną śluzową jamy macicy. Jednak, jak wskazują ginekolodzy, znane są czynniki ryzyka, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia tego zaburzenia. Wśród najczęstszych przyczyn ciąży pozamacicznej wymienia się przede wszystkim:

• zmiany w obrębie jajowodów, które powstały wskutek endometriozy;
• nieprawidłowo zbudowana macica lub jajowody, które bywają zwężone lub przyrośnięte do jajnika;
• przebyte zabiegi w obrębie miednicy mniejszej;
• operacje ginekologiczne;
• przebyte zapalenie przydatków, których powikłaniem są zrosty;
• endometriozę;
• przerośniętą śluzówkę macicy, powodującą trudności z zajściem w ciążę i zagnieżdżeniem się zapłodnionej komórki jajowej;
• stosowaną formę antykoncepcji (wkładki wewnątrzmaciczne i hormonalne środki antykoncepcyjne oparte wyłącznie na progestagenach);
• leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu;
• wcześniejsze poronienia lub przerwania ciąży;
• zapłodnienie, które wystąpiło mimo stosowania tabletek antykoncepcyjnych;
• wiek, ryzyko ich wystąpienia jest większe u kobiet po 35. rok życia;
• operacje z bliznowaceniem;
• usztywnienie ściany jajowodu;
• zapłodnienie, do którego doszło mimo podwiązania jajowodów;
• wcześniejsze ciąże ektopowe.

Początkowo ciąża pozamaciczna objawia się tak samo, jak ta przebiegająca prawidłowo. Dochodzi więc do zatrzymania krwawienia menstruacyjnego, pojawiają się nudności, zmęczenie, zmiany apetytu oraz kłucie lub mrowienie w piersiach (szczególnie wokół sutków). Jednak w przypadku ciąży pozamacicznej, między 6. a 10. tygodniem wystąpić mogą bóle w dolnej części brzucha, krwawienia z dróg rodnych, bóle głowy, a nawet omdlenia. Ponadto pojawić mogą się również takie symptomy jak:

• plamienie z dróg rodnych;
• zawroty głowy;
• zasłabnięcia;
• nudności i wymioty;
• ból w obrębie barków;
• uczucie parcia na stolec;
• ból brzucha, zwłaszcza z jednej strony.

Bardzo ważne jest jak najszybsze zdiagnozowanie ciąży ektopowej, dlatego też w przypadku gdy ciąża nie przebiega prawidłowo, należy jak najszybciej umówić się na wizytę do lekarza ginekologa. Rozpoznanie ciąży pozamacicznej lekarz rozpoczyna od wywiadu. W dalszej kolejności natomiast zleca oznaczenie stężenia gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG) we krwi, której obecność potwierdza lub wyklucza ciążę. Poziom hCG podczas prawidłowej ciąży, podwaja się co 48 godzin, zaś przy ciąży pozamacicznej, przez niepoprawną implantację zarodka, rośnie znacznie wolniej.

Lekarz wykonuje również badanie USG przezpochwowe, jeśli w jamie macicy nie widać pęcherzyka ciążowego, to oznacza, że rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest prawidłowe. W sytuacji gdy wzrost ilości beta-hCG jest zbyt mały, a z obrazów USG, nie można wyciągnąć konkretnych wniosków, to wtedy ginekolog zalecić może biopsję endometrium, która polega na pobraniu fragmentu błony śluzowej jamy macicy, po to by sprawdzić, czy znajdują się w niej kosmki (poza tym, badanie to pozwala także na wykrycie chorób, takich jak np. rak endometrium). Jeśli nie znajdują się one w pobranej próbce, to ostatecznie potwierdza to rozpoznanie ciąży pozamacicznej. W niektórych przypadkach konieczne może okazać się również wykonanie diagnostycznej laparoskopii przy znieczuleniu ogólnym, polegającej na wprowadzeniu do jamy brzusznej niewielkiej kamery.

W niektórych przypadkach zdarza się, że ciąża pozamaciczna sama zanika. Zazwyczaj jednak jest stanem zagrażającym życiu i zdrowiu kobiety. Konieczne jest zatem w jej przypadku wdrożenie odpowiedniego leczenia, które zależeć będzie przede wszystkim od wielkości ciąży pozamacicznej. Gdy średnica zarodka nie wynosi więcej niż 3 cm to stosuje się leki farmakologiczne. Rozwój zapłodnionej komórki hamuje substancja o nazwie metotreksat, który stosowany jest wyłącznie wtedy, gdy serce płodu jeszcze nie bije, oraz gdy w tym samym czasie nie występuje ciąża wewnątrzmaciczna. Lek ten może być podawany doustnie, domięśniowo lub też bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego. Do tej formy leczenia kwalifikuje się ok. 40% ciąż pozamacicznych (u 9 na 10 pacjentek pozwala ono uniknąć operacji).

Natomiast jeśli zarodek jest większy, a stan pacjentki poważny, to niezbędna jest interwencja chirurgiczna. Kiedyś przeprowadzano ją drogą klasyczną (przecinając powłoki brzuszne), obecnie jednak stosuje się laparoskopię. Przez niewielkie nacięcie w skórze wprowadza się trzy końcówki aparatu (jedną z nich stanowi kamera, a pozostałe dwie – narzędzia operacyjne). Metoda ta pozwala na szybszą rekonwalescencję, a powstałe w ten sposób blizny są prawie niewidoczne. Natomiast w przypadku, gdy doszło do poważnego uszkodzenia, ratunkiem dla kobiety może okazać się usunięcie całego jajowodu.

Na szczęście w większości przypadków lekarz jest w stanie oszczędzić jajowód, dzięki czemu pacjentka nadal może starać się o dziecko. Próby te można jednak podjąć najwcześniej trzy miesiące po zakończeniu ciąży pozamacicznej (do tego czasu najlepiej stosować antykoncepcję). Należy jednak podkreślić, że zagnieżdżonego poza macicą zarodka nie można niestety przenieść w inne miejsce. Oznacza to więc, że kobieta nie ma szans na utrzymanie ciąży pozamacicznej i urodzenie dziecka. Zarodek bowiem może rozwijać się tylko wyłącznie w macicy (tylko tam również dziecku dostarczany jest przez pępowinę tlen i składniki odżywcze potrzebne do wzrostu i rozwoju narządów). Każda ciąża ektopowa, która nie została wykryta i usunięta przez lekarza doprowadzić może do sytuacji, zagrożenia życia.

Rozwój medycyny i zastosowanie nowoczesnej aparatury diagnostycznej umożliwia rozpoznanie obecności ciąży pozamacicznej w ponad 80% przypadków. Dzieje się to zanim pojawią groźne dla zdrowia i życia powikłania. Dojść do nich może gdy ciąża ektopowa nie zostanie wykryta odpowiednio wcześnie. Obfity krwotok oraz dokuczliwy, mocno nasilający się silny ból brzucha, sugerować może pęknięcie jajowodu. Towarzyszyć temu mogą też objawy wstrząsu, takie jak:

• zimne poty;
• omdlenia;
• szybkie tętno;
• blada i chłodna skóra;
• trudności w oddychaniu;
• wyczuwalny bolesny guz przydatków.

Rozerwanie narządu i krwotok wewnętrzny stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety, wymaga więc natychmiastowej pomocy medycznej. W sytuacji, gdy pacjentka zgłasza się z powyższymi objawami do szpitala to natychmiast dokonywana jest interwencja chirurgiczna.