PCOS. Czy zespół policystycznych jajników przekreśla szanse na ciążę?

[KŁ] Skrótem PCOS określa się zespół policystycznych jajników (ang. Polycystic Ovary Syndrome), czyli grupę problemów, które powodują trudności z zajściem w ciążę. Mówiło się o tym schorzeniu już w latach 40. XIX wieku za sprawą Karla von Rokitansky’ego, który zaobserwował je jako pierwszy. W 1935 roku problem ten został szerzej opisany przez Irvinga F. Steina i Michaela L. Leventhala, od których nazwisk powstała pierwotna nazwa PCOS, czyli zespół Steina-Leventhala.

Przy PCOS mamy do czynienia z trzema głównymi objawami, z których nie wszystkie muszą występować jednocześnie, aby stwierdzić zaburzenie. Podstawą do dalszej diagnostyki jest występowanie co najmniej dwóch. Jeden z nich to brak miesiączek lub bardzo wydłużone okresy między krwawieniami. Drugi to zaburzenia w metabolizmie androgenów, tzw. hiperandrogenizm, czyli nadmiar męskich hormonów płciowych w organizmie kobiety. Trzecia kwestia to widoczność pęcherzyków w jajnikach, czyli właśnie policystyczne jajniki (PCO) w obrazie ultrasonograficznym.

PCOS stwierdza się na podstawie tzw. kryteriów rotterdamskich, które kształtowały się na początku lat 2000. Początkowo mówiło się, że aby stwierdzić to schorzenie, w każdym jajniku powinno być co najmniej 12 pęcherzyków. Obecnie mówi się, że pęcherzyków powinno być ponad 20. Wynika to z lepszej rozdzielczości aparatów ultrasonograficznych, które wykorzystują obrazowanie harmoniczne pozwalające wykryć większą liczbę pęcherzyków. Dąży się do tego, aby powszechnie wykorzystywać tę metodę lub przynajmniej stosować ją równocześnie z oznaczaniem hormonu antymüllerowskiego (AMH), ponieważ jest dużo bardziej obiektywna. Jeszcze w 2015 roku nie było alternatywy, a zestawy do oznaczania AMH dawały bardzo różne wyniki, pomimo że pochodziły od tego samego producenta. Aktualnie nie ma takiego problemu i poziom 3,2 ng AMH oznacza, że przynajmniej ten aspekt zespołu policystycznych jajników został spełniony.

Jeśli chodzi o zaburzenia owulacji, istnieją różne opinie. Niektórzy eksperci twierdzą, że jeśli cykl miesiączkowy trwa dłużej niż 35 dni, to owulacja w ogóle się nie pojawia. Założenia są też takie, że jeżeli u kobiety występuje 8 miesiączek lub mniej w ciągu roku to prawdopodobnie są one bezowulacyjne. Ja się z tym nie zgadzam, ponieważ w swojej praktyce widzę, że wiele moich pacjentek z PCOS ma owulację nawet w 40. czy 50. dniu cyklu. Oznacza to, że kobiety z tym schorzeniem mogą zajść w ciążę w bardzo odległym czasie od momentu, w którym byśmy się mogli tego spodziewać. Mogą nie miesiączkować przez 90 dni czy nawet pół roku i ciążę uzyskać. Jeżeli jest to powyżej pół roku, zgodnie z definicją możemy stwierdzić zanik menstruacji i to rzeczywiście będzie przekładało się na ich płodność.

Trzecią kwestią jest hiperandrogenizm, przy którym uważa się, że kobiety z tym symptomem mają większe ryzyko braku cykli owulacyjnych. Należy jednak pamiętać, że jest to zespół zdiagnozowany z wykluczenia, czyli najpierw, jeżeli mamy jakieś podejrzenia, powinniśmy wykluczyć zespoły androgenne związane z nadnerczami, jak również wrodzony przerost nadnerczy czy hiperprolaktynemię, która często towarzyszy zespołowi policystycznych jajników.

Podsumowując, są to trzy aspekty, które mogą występować jednocześnie przy PCOS i wtedy mamy fenotyp typu A. Następnie, w zależności od tego, którego z nich brakuje, stwierdzamy fenotyp B, C i D.* W niektórych pracach naukowych możemy przeczytać, że kobiety z PCOS żyją dłużej, co może mieć związek z wyższymi stężeniami androgenów w organizmie. Jak wiemy, wysoki poziom dehydroepiandrosteronu (DHEA) zwykle koreluje z dłuższym życiem, co może być potwierdzeniem tej hipotezy.

[KŁ] PCOS może przebiegać w różny sposób – objawy zależą od konkretnego typu tego schorzenia. Do mojego gabinetu często trafiają kobiety, które od dłuższego czasu nie mogą zajść w ciążę. Gdy okaże się, że przyczyną jest PCOS, trzeba ustabilizować pewne procesy w organizmie. Choć PCOS może wydłużać czas starań o dziecko, to warto podkreślić, że jeśli sięgniemy po metody wspomaganego rozrodu, ich skuteczność jest taka sama, jak u kobiet, które nie mają tego schorzenia. W zupełnie innej sytuacji są kobiety z niską rezerwą jajnikową, u których te szanse są po prostu małe.

[KŁ] Nikt tego do końca nie wie, ale na pewno wpływ na wystąpienie zespołu policystycznych jajników mają uwarunkowania genetyczne. Istnieje kilkadziesiąt genów, których polimorfizmy (mutacje) mogą wpływać na PCOS. Oprócz tego jest to schorzenie, które rozkręca się wraz z wiekiem, szczególnie jeśli kobiety nie dbają o dietę i chorują na otyłość. Kiedyś się o tym nie słyszało, ponieważ kobiety dużo wcześniej decydowały się na dziecko. Aktualnie nikt świadomie nie zachodzi w ciążę w wieku 15, 16 czy nawet 18 lat.

[KŁ] Jak już wspominałem, na początku trzeba wykluczyć inne problemy zdrowotne. Jeśli mamy podejrzenie hiperandrogenizmu badamy DHEA-S, testosteron, SHBG oraz wskaźnik wolnych androgenów. Najczęstszą manifestacją kliniczną hiperandrogenizmu jest hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie u kobiet i właśnie z tym problemem najczęściej zgłaszają się do mnie pacjentki. Jeśli wykluczymy ten wariant, możemy przejść do diagnozowania zespołu policystycznych jajników. Nie zawsze tak się dzieje, ponieważ jeśli pacjentka nie stara się o dziecko, diagnoza może do niczego jej się nie przydać. PCOS to tylko definicja, która nie zmieni zbyt wiele w jej życiu.

[KŁ] Nie jestem zwolennikiem wykonywania badań przed wizytą, ponieważ zazwyczaj będą to pakiety zawierające szereg opcji, które do niczego nam się nie przydadzą. Jeśli kobieta mimo wszystko chce wykonać jakieś badania, zalecałbym sprawdzenie poziomu AMH, który jest istotnym wskaźnikiem rezerwy jajnikowej. Niezależnie od tego, czy mamy problem z PCOS, czy nie oraz, czy kiedykolwiek chcemy mieć dzieci, czy nie, warto wiedzieć, do kiedy musimy się zabezpieczać.

[KŁ] Jeśli jest taka konieczność – tak. Jeśli kobieta ma dużą rezerwę jajnikową lub nie chce mieć dzieci, nie ma takiej potrzeby. Uważam jednak, że nasze państwo powinno finansować oznaczenie AMH kobietom w wieku 30 lat, które nie mają dzieci, żeby mogły świadomie zrezygnować z macierzyństwa lub zabezpieczyć swoją płodność poprzez zamrożenie komórek jajowych. Kiedyś badaliśmy w tym celu LH i FSH, jednak nie ma to obecnie większego sensu. Mówiąc o wstępnych badaniach, warto natomiast sprawdzić poziom prolaktyny oraz wykluczyć problemy z tarczycą, czyli oznaczyć TSH, testosteron, SHBG i DHEA-S.

[KŁ] Każda kobieta, niezależnie od tego, czy ma zespół policystycznych jajników, czy nie, z biologicznego punktu widzenia powinna być w ciąży albo karmić dziecko. Ponieważ z oczywistych względów jest to albo trudne do zrealizowania, albo niemożliwe to mamy też trzecią ewentualność, jaką jest „udawanie ciąży” poprzez branie tabletek hormonalnych. Ma to na celu zwiększenie poziomu estradiolu i progesteronu we krwi, których obecność organizm będzie odbierał jako ciążę. Dodatkowo pozwoli to też zabezpieczać się przed niepotrzebnymi owulacjami, ponieważ w rzeczywistości owulacja to stan zapalny w jajniku – myślę, że jeśli ktoś nie planuje mieć dziecka, to nie chciałby mieć też co miesiąc stanu zapalnego, który w konsekwencji może też zwiększać ryzyko wystąpienia raka jajnika. Stosowanie antykoncepcji lub hormonalnej terapii zastępczej pozwoli nam zahamować owulację, dodatkowo powodując efekt antykoncepcyjny.

[KŁ] U kobiet z PCOS częściej występuje też insulinooporność, czyli możemy mówić o zaburzeniach metabolicznych. Istnieje również ryzyko wystąpienia stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu II. Zagrożenie nie jest duże, ponieważ z badań wynika, że kobiety te żyją tak samo długo, jak inne, niemniej dla własnego zdrowia warto pomyśleć o odpowiedniej diecie i zwiększeniu aktywności fizycznej. Oczywiście są leki, które mogą nas wspomóc, ale to aktywność fizyczna zapobiega insulinooporności poprzez budowanie tkanki mięśniowej, która będzie w stanie wchłonąć w siebie więcej glukozy. To z kolei sprawi, że nie będzie się ona odkładała gdzie indziej i nie będzie nasilała insulinooporności.

[KŁ] Forma ćwiczeń jest dowolna, przy czym powinien być to wysiłek ciągły. Może to być połączenie ćwiczeń aerobowych z oporowymi, ale równie dobrze może być to intensywny 40-minutowy spacer. Ćwiczenia oporowe z maksymalnymi obciążeniami poza budową tkanki mięśniowej, wzmacniają także kości, dzięki czemu zapobiegamy osteoporozie. Wysiłek fizyczny jest dużo ważniejszy niż stosowanie metforminy, co również możemy zrobić przy insulinooporności. Jest to lek, który nie wszyscy dobrze znoszą, ale ci, którzy go tolerują i przyjmują profilaktycznie, żyją nawet o 6 lat dłużej w dobrym zdrowiu.

[KŁ] Myślę, że nie jest to moment, w którym trzeba stosować agonistów GLP-1 (red. leki naśladujące naturalny hormon odpowiedzialny za regulację poziomu cukru we krwi), ponieważ jeżeli będziemy dbali o wysiłek fizyczny, dietę i przyjmowali metforminę, to wystarczy. Być może najnowsze badania mówią o tym, że będzie to wpływało na długowieczność, ale obawiam się, że jest to powiązane wyłącznie z leczeniem otyłości.

[KŁ] Z tym, co się już wydarzyło, nie możemy nic zrobić, więc w takim przypadku pozostaje depilacja laserowa. Natomiast jeśli chodzi o działania na przyszłość, w przypadku pacjentek z PCOS stosuje się terapię hormonalną. Dobór odpowiednich tabletek powinien zniwelować problemy z tym związane.

[KŁ] PCOS powoduje, że kobieta jest dłużej płodna. Przeciętnie płodność kończy się w okolicach 38. roku życia – w przypadku PCOS jest to 41. rok życia. No i druga kwestia, te kobiety dużo dłużej żyją.

[KŁ] W dużych badaniach wykazano, że naturalna płodność kobiet z PCOS jest niższa, dlatego że dużo wcześniej rezygnują one z posiadania potomstwa naturalnie. Należy jednak pamiętać o tym, że kobiety te mogą mieć owulację w 14. dniu cyklu, ale mogą też mieć ją w 50. dniu cyklu. Nie wyklucza to uzyskania ciąży w naturalny sposób przy regularnych staraniach. Jeśli u zdrowych par mamy skuteczność 23% na cykl w ciągu pół roku, uzyskujemy ok. 72% ciąż w trakcie 6 cykli. U kobiet z PCOS te same 6 cykli może trwać 3 lata, dlatego będzie to obniżało naturalną skuteczność. Podsumowując, kobiety z zespołem policystycznych jajników mogą być płodne, mieć owulację i zachodzić w ciążę naturalnie, a jedynie u części z nich – tych, które mają wydłużone cykle, prawdopodobnie bezowulacyjne – będzie potrzebna terapia hormonalna, która ma na celu wspomóc owulację.

[KŁ] Z jednej strony są kobiety z PCOS, które bardzo dobrze rokują, jeśli chodzi o uzyskanie dużej liczby komórek jajowych. Część z nich może słabo reagować na stymulację, szczególnie te, które będą miały dużo wyższy poziom AMH w przeliczeniu na pęcherzyk niż przeciętnie. Zakładamy, że 1 ng AMH to jest ok. 7 pęcherzyków widocznych w obrazie USG. Przykładowo, jeżeli mamy pacjentkę, której naliczymy 30 pęcherzyków, AMH powinno wynosić ok. 4 ng, a okazuje się, że jest na poziomie 10 ng, pacjentka prawdopodobnie będzie miała kłopoty z zareagowaniem na stymulację. Wynika to z tego, że AMH hamuje działanie FSH, czyli hormonu, który ma stymulować wzrost pęcherzyków. Da się to jednak leczyć poprzez zastosowanie dodatkowej terapii.

Z drugiej strony mamy efekt przeciwny, czyli gwałtowną reakcję na stymulację. Uważam, że ryzyko wystąpienia hiperstymulacji powinno być przedyskutowane z pacjentką, aby mogła świadomie podjąć decyzję o niewykonywaniu świeżego transferu. W takiej sytuacji będziemy mrozić zarodki i podawać je w innym cyklu. W takim przypadku stymulacja, nawet silna, która będzie powodowała złe samopoczucie u pacjentki, będzie dużo lepszym rozwiązaniem niż działanie zachowawcze.

W swojej praktyce spotkałem bardzo dużą grupę pacjentek, które były źle leczone, w wyniku czego miały 20 pęcherzyków przy dwóch dojrzałych komórkach. Problem nie leżał jednak po stronie tych kobiet, a lekarzy, którzy widocznie nie byli wystarczająco odporni psychicznie. Na wszelki wypadek, aby nie wystąpił zespół hiperstymulacji, przerwali stymulację zbyt wcześnie, co spowodowało, że większość komórek jajowych nie zdążyła dojrzeć. Uważam, że to nie jest optymalne rozwiązanie. Dużo lepszym jest uświadomienie pacjentce, że podczas stymulacji będzie się źle czuła, ale jest duża szansa, że na koniec uda się uzyskać 20 dojrzałych komórek jajowych i jak raz to przejdzie, będzie miała zapas na przyszłość.

Jeżeli zakładamy, że nie będzie świeżego transferu, może wystąpić jedynie ryzyko wczesnego zespołu hiperstymulacji, a więc takiego, który ustąpi w ciągu 9 dni. Oczywiście są sposoby, dzięki którym jesteśmy w stanie tego uniknąć np. poprzez stymulację przerywaną, ale do tego potrzebne jest dość duże doświadczenie.

[KŁ] Byłem na wykładzie jednego z panów, który tworzył rekomendacje dla PCOS i jest uznawany za jednego z najlepszych specjalistów zajmujących się tym tematem. Opowiadał o tym, że kobiety z zespołem policystycznych jajników mają lepszej jakości zarodki, u których nie występują tak licznie aneuploidie, co wynika z lepszych mechanizmów naprawczych zarodka. Pokazywał to na podstawie pracy, w której badano materiał pochodzący z poronień. W przypadku pacjentek z zespołem policystycznych jajników 70% zarodków było zdrowych, a tylko 30% było wadliwych. Natomiast w grupie kontrolnej wadliwych zarodków było 70% procent, a zdrowych jedynie 30%, czyli proporcje były odwrotne. To był bardzo dobry zabieg marketingowy, podczas którego profesor chciał nas przekonać o słuszności swojej tezy.

Przyglądając się bliżej jego badaniom, można było wyciągnąć zupełnie inne wnioski. Materiał nie pochodził bowiem z zarodków, tylko z poronień. W grupie kontrolnej poronień było 10% a w grupie z PCOS 30%, więc odsetek wadliwych genetycznie zarodków był taki sam. Praca ta pokazała jednak, że problem dotyczył właśnie śluzówki, czyli endometrium. Jeśli transfer był robiony bezpośrednio po stymulacji albo śluzówka nie była odpowiednio przygotowana, ryzyko poronień wzrastało. Więc to pokazuje, że takie kobiety wymagają specjalnego podejścia i powinny podejmować leczenie w sprawdzonych ośrodkach.

[KŁ] Najczęstszym mitem jest to, że nigdy nie zajdą w ciążę. Takie informacje otrzymują zazwyczaj od swoich ginekologów. Jak mówiliśmy wielokrotnie podczas naszej rozmowy, nie jest to prawdą. Rzeczywiście u kobiet z PCOS może być kłopot z uzyskaniem ciąży w młodym wieku, ale możemy tym kobietom w prosty sposób pomóc. Dodatkowo będą mogły cieszyć się płodnością przez dłuższy czas.

U kobiet, które nie wiedzą, że mają PCOS zazwyczaj wygląda to tak, że po prostu się tym nie przejmują. Czas weryfikuje czy mają problem, czy nie. Ważne, aby nie przegapiły momentu, w którym są płodne. Zawsze mówię swoim pacjentkom, że warto sobie zaplanować, ile dzieci chcą mieć i starać się zrealizować ten plan przed 38. rokiem życia.

[KŁ] Zgłaszają się do mnie bardzo młode dziewczyny, które mówią, że mają PCOS. Uważa się, że duża liczba komórek jajowych u bardzo młodych kobiet nie powinna być kwalifikowana jako PCOS. Tak po prostu może być, a pewność zyskujemy dopiero po ukończeniu przez pacjentkę 20. roku życia.

[KŁ] Jeśli każdy z nas miałby mieć jakąś chorobę, życzę wszystkim, aby był to zespół policystycznych jajników. Jest to choroba, która wiąże się z tym, że człowiek dłużej żyje i jest dłużej płodny. To, że czasami kobiety nie mają przez długi czas miesiączek, też można zaliczyć do plusów, jednak powinno ich nie być z powodu terapii hormonalnej, a nie zaburzeń, które są szkodliwe. Kobiety powinny wiedzieć, że z PCOS w większości przypadków są w stanie poradzić sobie same, stosując odpowiednią dietę i pamiętając o aktywności fizycznej. Co jakiś czas warto oczywiście spotkać się z lekarzem, aby wyjaśnić pewne kwestie albo wesprzeć się farmakologią, jednak PCOS nie przeszkadza w prowadzeniu szczęśliwego, spokojnego życia i świadomego planowania rodziny.

* Fenotyp w tym kontekście oznacza zespół cech organizmu składających się na obraz kliniczny.

Wyróżnia się 4 fenotypy PCOS:

• Fenotyp A (klasyczny) – wszystkie 3 kryteria rozpoznania PCOS są spełnione (hiperandrogenizm, brak owulacji, policystyczne jajniki w USG),
• Fenotyp B – hiperandrogenizm i brak owulacji, brak pęcherzyków w obrazie jajników,
• Fenotyp C – hiperandrogenizm i policystyczne jajniki, obecna owulacja,
• Fenotyp D – zaburzenia owulacji i policystyczne jajniki, brak hiperandrogenizmu.