Wyklucz nosicielstwo chorób genetycznych. Diagnostyka PGT-M

[SP] Badanie PGT-M (ang. Preimplantation Genetic Testing for Monogenic Disorders) to diagnostyka w kierunku chorób jednogenowych. Uściślając, badamy podłoże genetyczne, które jest punktem wyjścia do wystąpienia choroby.

[SP] Czyli grupa chorób spośród tzw. chorób rzadkich. W Unii Europejskiej mamy definicję, która mówi, że choroba jest rzadka, jeśli dotyczy najwyżej 5 na 10 000 osób w populacji. Biorąc to pod uwagę wiemy, że zmaga się z nimi 3-5% populacji europejskiej. Samych chorób rzadkich znamy natomiast ok. 6 tysięcy i zdecydowana większość z nich ma podłoże genetyczne.

W żargonie medycznym można usłyszeć również określenie „choroby sieroce”, ponieważ wielkie koncerny farmaceutyczne nie są zainteresowane leczeniem pojedynczych przypadków. Ilość i różnorodność tych chorób sprawia jednak, że stanowią one poważny problem w społeczeństwach, w których występują.

[SP] Najczęściej spotykany scenariusz jest taki, że choroby jednogenowe dziedziczą się w trybie recesywnym. Polega to na tym, że jeżeli osoba będąca nosicielem spotka na swojej drodze drugiego nosiciela i ich zmienione kopie genów się połączą, wówczas w genomie zarodkowym ujawni się choroba. Innym typem chorób jednogenowych są te, które dziedziczą się w trybie dominującym. W tym przypadku każdy rodzic będący nosicielem mutacji genetycznej ponosi 50% ryzyka, że jego dziecko urodzi się chore. Wystarczy, że jedna osoba z pary będzie posiadała kopię uszkodzonego genu i przekaże ją potomstwu, aby choroba się uwidoczniła.

Diagnostyka preimplantacyjna PGT-M służy zaradzeniu obu tym sytuacjom. Potrafimy spojrzeć w genom zarodkowy i określić, czy znajdują się w nim wspomniane niekorzystne warianty. Wybieramy wtedy do transferu zarodek pozbawiony mutacji genetycznych, określając go jako „zarodek zdrowy”.

[SP] Jedna na 30 osób, która do nas trafia, jest nosicielem choroby, którą nazywamy mukowiscydozą. Inną chorobą, z którą często mamy do czynienia jest zespół Smitha-Lemliego-Opitza (SLOS) charakteryzujący się mnogimi wadami wrodzonymi, niepełnosprawnością intelektualną oraz problemami behawioralnymi. Do często występujących chorób rzadkich zaliczają się także dystrofie mięśniowe (DMD), rdzeniowy zanik mięśni (SMA), choroba Huntingtona (HD) czy zespół łamliwego chromosomu X (FRAX), którego objawy są mylone z zaburzeniami autystycznymi. Wspomniane choroby występują w populacji z wysoką częstotliwością, nawet większą niż 1 na 10 000.

[SP] W zasadzie tego rozpoznania powinien dokonać lekarz genetyk, ponieważ możliwość skorzystania z diagnostyki PGT-M uwarunkowana jest udowodnieniem, że w genotypie pacjenta istnieje zmiana odpowiedzialna za konkretną chorobę. Mówimy tutaj o pacjentach, którzy zostali już doświadczeni przez chorobę i chcą uniknąć przeniesienia wadliwych genów na kolejne dziecko.

Pary, które doświadczają różnych niepowodzeń rozrodu, w tym samoistnych poronień, czasami nawet nie zdają sobie sprawy z tego, że odpowiedzialna za to może być genetyka. Warto wtedy zapisać się do lekarza genetyka, który pomoże znaleźć przyczynę problemu, zlecając szereg ukierunkowanych badań.

[SP] Nosicielstwo samo w sobie nie jest wskazaniem do diagnostyki PGT-M, jednak posiadanie partnera, u którego znaleziono zmianę w tym samym genie, już tak. Jest to oczywiście decyzja pacjentów, jednak w takim przypadku zaleceniem z naszej strony będzie dostarczenie materiału biologicznego – w postaci krwi lub śliny – do laboratorium diagnostyki preimplantacyjnej i wykonanie badań genetycznych. Pozwoli nam to scharakteryzować podłoże genetyczne i przygotować badanie PGT-M pod tę konkretną parę.

[SP] Dokładnie, taka sytuacja ma miejsce w przypadku podłoża genetycznego, które jest trudne do scharakteryzowania w materiale zarodkowym, gdzie mamy ograniczoną ilość genomu. Dzieje się tak np. przy zespole łamliwego chromosomu X. Wtedy potrzebujemy materiału genetycznego od dwóch pokoleń, czyli włączamy do diagnostyki rodziców nosiciela mutacji. Diagnostyka PGT-M ma na celu zatrzymanie tej pokoleniowej wędrówki wadliwego chromosomu, żeby nie przechodził do następnych pokoleń. Jeśli pobranie materiału od rodziców nosiciela nie jest możliwe, rozmawiamy z pacjentem o innych możliwościach, takich jak przebadanie rodzeństwa bądź materiału z poronienia, jeśli został zabezpieczony.

[SP] Przygotowanie diagnostyki PGT-M może trwać od 2 do 14 tygodni w zależności od podłoża genetycznego. Jeżeli wiemy, że daną chorobę genetyczną warunkuje zmiana pojedynczych nukleotydów (do 20), mamy gotową strategię diagnostyczną i możemy ją wykorzystać. Lista chorób jest jednak bardzo długa i tak naprawdę czas trwania całego procesu zależy od prawidłowej klasyfikacji choroby przez lekarza genetyka.

[SP] Informacja o gotowej diagnostyce oznacza, że pacjenci mogą dostarczyć do laboratorium materiał zarodkowy. Tutaj również czas jest zróżnicowany, ponieważ jedni pacjenci mogą mieć już gotowe zarodki, inni mogą się dopiero o nie starać w procesie in vitro. Myślę, że warto to podkreślić, ponieważ biopsja zarodka nie jest technologią ogólnodostępną. Mogą z niej skorzystać wyłącznie osoby, które są w procesie in vitro. Mówimy oczywiście o pacjentach, u których podłoże genetyczne nie utrudnia procesu uzyskania zarodków.

Następnie zarodki z Laboratorium IVF trafiają do nas, czyli do Laboratorium Diagnostyki Preimplantacyjnej INVICTA. To tutaj odbywa się badanie właściwe, które pozwala określić, które z zarodków są zdrowe i będą mogły być transferowane do jamy macicy kobiety. Co ważne, podczas badania nie szacujemy, czy zmiana w genomie zarodkowym może wystąpić, widzimy konkretne miejsce i stwierdzamy, czy zmiana tam jest, czy jej nie ma. Pomagają nam w tym najnowocześniejsze techniki sekwencjonowania, takie jak technologia NGS (ang. Next-Generation Sequencing), dzięki którym możemy zrealizować wiele strategii diagnostycznych.

Nieustannie walczymy również o wzrost świadomości społecznej, ponieważ najgorsze, co może usłyszeć para, która doświadczyła straty dziecka zaraz po urodzeniu to rada, aby spróbować ponownie zajść w ciążę i wierzyć w to, że kolejne dziecko „szczęśliwie” urodzi się zdrowe. Wiedza o możliwości świadomego decydowania o tym, który zarodek zostanie przekazany do transferu, jest kluczowa, jeśli chcemy uniknąć kolejnych niepowodzeń i zatrzymać przekazywanie choroby w linii rodziny.

[SP] Tak, jeśli para dąży do biologicznego rodzicielstwa, diagnostyka preimplantacyjna typu PGT-M jest właśnie dla niej. Zauważyliśmy też, że 98% par, które decydują się na wykonanie diagnostyki PGT-M, dodatkowo wykonuje również diagnostykę PGT-A, żeby nie stracić szansy na urodzenie zdrowego dziecka z powodu występowania aneuploidii. Wiemy co prawda, że występowanie aneuploidii dotyczy częściej osób, które decydują się na tzw. „późne” rodzicielstwo, natomiast nie możemy wykluczyć takiego scenariusza. Zjawiska te występują niezależnie i jeśli już znajdziemy zarodek, który nie posiada wad genetycznych, nie chcielibyśmy, aby jego rozwój został zaburzony przez występowanie aneuploidii. Mówimy wtedy o diagnostyce złożonej, która prawie zawsze jest wykorzystywana przez pacjentów.

Wracając do diagnostyki PGT-M, badanie to naprawdę potrafi przywrócić nadzieję w historiach, w których została ona kompletnie utracona. Czasami przez bloki metaboliczne, innym razem przez kardiomiopatie, gdy tracimy dziecko po roku bezskutecznej walki o jego życie. Gdy taki scenariusz powtarza się raz, drugi, trzeci, naprawdę ciężko jest sobie wyobrazić, co czują rodzice. Poprzez diagnostykę PGT-M staramy się zmienić ten scenariusz, pokazując parom starającym się o dziecko, że istnieje dzisiaj technologia, która może im realnie pomóc, a o której mało się mówi.

[SP] Pamiętam pacjentów, którzy miesiącami starali się o dziecko i mieli za sobą kilkukrotne niepowodzenia ciążowe. Przygotowaliśmy dla nich indywidualną diagnostykę preimplantacyjną, opracowaliśmy badanie dopasowane konkretnie do ich przypadku. Na początku trzeba było rozpoznać, jakie wzorce genetyczne pacjenci niosą w sobie, aby móc później skutecznie genotypować materiał zarodkowy. Historia zakończyła się szczęśliwie, urodzeniem zdrowego dziecka.

[SP] W przypadku diagnostyki PGT-M trudno jest mówić o skuteczności, ponieważ my w laboratorium szukamy zdrowego zarodka, nie ingerujemy w niego w żaden sposób. Stwierdzamy mutację genetyczną lub jej nie stwierdzamy. Gdy znajdziemy zdrowy zarodek, przekazujemy go do transferu. Nasi pacjenci nie borykają się z problemem niepłodności, dlatego mają 80-90% szans na urodzenie zdrowego dziecka. Oczywiście po narodzinach można również wykonać badanie postnatalne, które potwierdzi brak choroby genetycznej.

[SP] Najważniejszym etapem w całym procesie diagnostycznym jest konsultacja z genetykiem w celu właściwego zidentyfikowania podłoża genetycznego. Wynika to z tego, że nie przygotowujemy diagnostyki dla choroby, tylko celujemy w przyczynę problemu. Właściwy wywiad rodzinny wpływa na to, że diagnostyka później się udaje. Jeśli źle określilibyśmy przyczynę, skutkiem będzie urodzenie chorego dziecka. Nie przypominam sobie co prawda takiej sytuacji w Klinice INVICTA, ale potencjalnie jest to możliwe. Nasi lekarze genetycy mają bardzo duże doświadczenie w diagnostyce preimplantacyjnej, rozumieją jak ona działa i potrafią w odpowiedni sposób pokierować wywiadem rodzinnym, aby dać rekomendacje dla konkretnej pary. Dobra współpraca ze specjalistami w dziedzinie genetyki jest tutaj niezbędna.

[SP] Wspominaliśmy o sytuacji, w której pacjenci trafiają do lekarza genetyka i trzeba szerzej przyjrzeć się ich przypadkowi, żeby znaleźć nieprawidłowości w genomie. W takiej samej sytuacji są osoby, które odkrywają, że są nosicielami lub podejrzewają, że mogą nimi być. Z każdym pokoleniem, które powstaje tworzą się nowe zmiany i część z nich w kombinacji z innymi genomami będzie niosła za sobą ryzyko. I tutaj przechodzimy do tego, po co są badania carrier screening. Mają one na celu odnalezienie najczęściej występujących w populacji chorób jednogenowych. Wykonuje się je jak wszystkie inne badania genetyczne, z krwi lub ze śliny, z tą różnicą, że w wynikach otrzymujemy wiele wariantów chorób.

Ważne jest, aby dopasować odpowiednio takie badania do danej populacji i na to należy zwrócić szczególną uwagę, ponieważ częstość występowania chorób genetycznych jest charakterystyczna dla konkretnej populacji. Jest to zależne od wielu czynników, takich jak np.: uwarunkowania etniczne, historia społeczności, migracje lub izolacja. Badania carrier screening oferują często nieskończoną liczbę chorób możliwych do wykrycia, natomiast to, na czym powinno nam zależeć to dopasowanie ich do populacji, w której chcemy je wykonywać.

Najlepszym rozwiązaniem dla populacji polskiej jest panel CLARA, który mamy w swojej ofercie w wersji podstawowej i rozbudowanej. Jest to specjalistyczne badanie, które zostało skonstruowane w taki sposób, aby wnosić jak najwięcej korzyści dla pacjentów. W wersji CLARA optima poszukujemy najczęściej występujących chorób, skupiając się na populacji środkowo-europejskiej. Jeśli okaże się, że pacjenci są nosicielami zmian heterozygotycznych, które po połączeniu będą stanowiły ryzyko ujawnienia się choroby u dziecka, będziemy mogli zaoferować im dedykowaną diagnostykę preimplantacyjną PGT-M CLARA. Na tym etapie wystarczy, że para podejdzie do procedury IVF, aby uzyskać zarodek, który będziemy mogli przebadać. Jest to jedyna taka możliwość w skali całego kraju, gdzie po carrier screeningu para otrzymuje od razu rozwiązanie swojego problemu.

[SP] Na pewno rekomendowałbym je wszystkim osobom, które są świadome tego, że mogą być nosicielem i mogą spotkać drugiego nosiciela. Rekomendowałbym je także wszystkim tym, którzy obserwują u siebie niepokojące objawy związane z planami rodzicielskimi. Badanie to jest także odpowiednie dla par, które mają już za sobą jakieś leczenie i chcą zrobić wszystko, aby ich dziecko urodziło się zdrowe.