Poronienia nawykowe

Przyczyny poronień zarówno sporadycznych, jak i nawracających są bardzo różnorodne. Cześć z nich należy powiązać z nieprawidłowościami pochodzenia matczynego. Należą do nich patologie w budowie narządów rodnych kobiety lub niedobór hormonów. Z kolei inne mają charakter płodowy, czyli wynikają z zaburzeń rozwojowych i genetycznych.

Najczęściej wskazuje się na podłoże genetyczne, hormonalne, anatomiczne, infekcyjne, immunologiczne, metaboliczne, endokrynologiczne, a także toksyczne (używki takie jak alkohol, papierosy, leki). W sytuacji gdy przyczyny poronienia nie można zidentyfikować, określa się je jako idiopatyczne.

Przyczyny genetyczne poronień nawracających najczęściej związane są z nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów zarodków. Zaburzenia mogą powstać po zapłodnieniu, de novo lub pochodzić od rodziców. Najczęściej stwierdza się aberracje chromosomowe i mutacje.

Według danych z literatury, aż 50-70% poronionych płodów ma nieprawidłowy kariotyp (kompletny zestaw chromosomów komórki somatycznej organizmu). Często jest to związane z wiekiem matki. U kobiet zachodzących w ciążę powyżej 35 r.ż. ryzyko aberracji chromosomowej u płodu wzrasta do 80%. Zmiany liczbowe w chromosomach występują u 5% dzieci martwo urodzonych i u 6 na 1000 żywo urodzonych dzieci.

Liczbowe, zmieniające liczbę chromosomów w kariotypie (trisomie – dodatkowy chromosom, monosomie – brak jednego chromosomu, poliploidie – zwielokrotniona liczba wszystkich chromosomów). Aberracje liczbowe mogą powstawać w czasie nieprawidłowej gametogenezy (komórka jajowa lub plemnik ma np. dodatkowy chromosom). Czasami jednak powstają w czasie podziałów komórek zygoty i zarodka. Ich skutkiem są poważne wady genetyczne w tym m.in. zespół Downa, zespół Patau, zespół Klinefektera, zespół Turnera.

• Strukturalne, które w wyniku przemieszczenia fragmentu zmieniają strukturę chromosomów.
• Translokacje – wymiana fragmentów pomiędzy różnymi chromosomami.
• Delecje – utrata fragmentu chromosomu, duplikacje – podwojenie fragmentu chromosomu czy inwersje – obrót fragmentu chromosomu o 180 stopni). Aberracje tego typu powstają w wyniku pękania chromosomów i utraty ich fragmentów lub ich powtórnego połączenia z innym chromosomem.

Czasami rodzic może być nosicielem zrównoważonej aberracji struktury (zwykle translokacji), samemu nie mając problemów ze zdrowiem. W takim przypadku część produkowanych przez niego gamet będzie miało nieprawidłowy kariotyp.

W badaniach przeprowadzonych na materiale ze spontanicznych poronień wykazano najczęściej występujące u płodu nieprawidłowości kariotypu:

• Trisomie autosomów 16, 21, 22, 13, 18 odpowiadają za 60% przypadków.
• Monosomie chromosomu X to 7% przypadków.
• Poliploidie od 9 do 14% przypadków.
• Aberracje strukturalne od 2 do 8% przypadków.

Mutacja w pojedynczym genie u danej osoby zazwyczaj nie wiąże się dla niej z istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi. W przypadku, gdy dwie osoby będące nosicielami tej samej zmiany genetycznej, pragną starać się o wspólne potomstwo, ryzyko przekazania dziecku groźnej choroby genetycznej znacznie wzrasta (do nawet 75%). Choroby jednogenowe, z których do najpowszechniejszych należy mukowiscydoza, są często śmiertelne. Wiele z nich skutkuje obumarciem płodu jeszcze w łonie matki. Pary, u których diagnozuje się nosicielstwo choroby jednogenowej, powinny rozważyć przeprowadzenie specjalistycznego badania genetycznego zarodków. Najlepiej będzie, jeśli wykonają je jeszcze zanim kobieta zajdzie w ciążę.

Kobiety, u których występują zaburzenia hormonalne, częściej doświadczają problemów z poczęciem. Jednak gdy już do takiego dojdzie, to ryzyko poronienia nadal jest bardzo wysokie. Problem równowagi hormonalnej jest złożony, a przyczyna może być związana z zaburzeniami funkcjonowania różnych narządów. Często problemem jest nieprawidłowy przebieg poszczególnych faz cyklu miesiączkowego, a tym samym niedobór hormonów regulujących procesy z nimi związane.

Poronienia ciąży mogą wynikać z nieprawidłowości w budowie narządów rodnych. Ich źródłem mogą być:

• Wrodzone wady macicy, występujące średnio u ok. 2% kobiet.
• Zrosty wewnątrzmaciczne, będące wynikiem przebytych zabiegów lub infekcji.
• Niewydolność cieśniowo–szyjkowa, czyli bolesne rozwieranie się szyjki macicy bez czynności skurczowej macicy. Może być na przykład skutkiem wcześniejszych urazów oraz zabiegów na szyjce macicy.
• Mięśniaki macicy (szczególne podśłuzówkowe).
• Endometrioza i zmiany endometrialne.

Przyczyną poronienia może być także zakażenie – wewnątrzmaciczne albo ogólnoustrojowe. Pacjentki, u których wystąpiła taka sytuacja, na ogół doświadczają utraty ciąży jednorazowo, o ile unikają ryzyka infekcji w kolejnych ciążach i nie jest to stan przewlekły.

Nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego może być odpowiedzialne za występowanie nawykowych poronień. Wśród przyczyn poronień wymienia się występujący ekstremalnie rzadko zespół antyfosfolipidowy (zespół Hughesa, zespół antykardiolipinowy). Jest to niezapalna układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzująca się współwystępowaniem zakrzepicy naczyniowej lub powikłań położniczych oraz krążących przeciwciał antyfosfolipidowych. Najistotniejszą rolę odgrywają przeciwciała antyfosfolipidowe (antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe) oraz przeciwciała przeciwjądrowe. Rola innych przeciwciał np. przeciwciał przeciwtarczycowych nie jest do końca pewna.

Częstszą immunologiczną przyczyną poronień mogą być także zaburzenia równowagi odpowiedzi immunologicznej (zaburzenia funkcjonowania cytokin i równowagi pomiędzy odpowiedzią immunologiczną typu TH1i Th2, niedostateczne działanie przeciwciał blokujących i inne).

Przyczyną utraty ciąży może być praktycznie każde schorzenie przewlekłe, dla przykładu ryzyko poronienia jest wyższe u kobiet z cukrzycą oraz wrodzonymi wadami serca. U pacjentek cierpiących na marskość wątroby, niewydolność nerek, a także z poważnymi zaburzeniami wagi (otyłość, niedowaga) może nie dochodzić do owulacji, więc częściej niż poronienia występuje niepłodność.

Wielokrotne wystąpienie samoistnych poronień u kobiety wymaga wnikliwej diagnostyki celem ustalenia przyczyn niepowodzenia w donoszeniu ciąży. O ile to możliwe, zaleca się przeprowadzenie specjalistycznych badań z materiału z poronienia.

W naszej Klinice pacjentki roniące nawykowo przechodzą szczegółowe badania w kierunku wykrycia zaburzeń hormonalnych, przemiany materii, utajonych źródeł zakażenia, zaburzeń krzepnięcia krwi.

• Para wykonała badanie genetyczne w postaci tzw. kariotypu. W przypadku wykrycia nieprawidłowości konieczna jest konsultacja genetyka, który zaproponuje odpowiednie postępowanie.
• Przeprowadzić ocenę budowy narządu rodnego u kobiety. Podstawowym badaniem jest USG. W przypadku podejrzenia wady macicy diagnostykę rozszerza się o badanie histerosalpigograficzne (HSG) oraz histeroskopię – która pozwala na obejrzenie wnętrza macicy oraz ewentualne usuniecie nieprawidłowości (np. przegrody w macicy).
• Wykonać badania immunologiczne. Ocena obejmuje zbadanie obecności antykoagulanta tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych oraz przeciwciał przeciwko beta-2 glikoproteinie.
• Przeprowadzić badania w kierunku trombofilii wrodzonej – mutacja czynnika V leiden, g, stężenie homocysteiny, stężenie białka S, C, stężenie antytrombiny III (AT III) czy mutacja genu protrombiny 20210A.
• Wykonać dodatkowe badania hormonalne np. w celu wykrycia zaburzeń funkcji tarczycy czy zespołu policystycznych jajników.

Przebieg kolejnej ciąży po przebytych kilku poronieniach jest między innymi uzależniony od przyczyny, która powoduje występowanie poronień. W przypadku czynników genetycznych rekomenduje się przeprowadzenie programu in vitro ze specjalistyczną diagnostyką preimplantacyjną PGT. Jeśli u źródeł trudności leży np. zespół antyfosfolipidowy, ciąża jest traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka. Jeśli natomiast przyczyna tkwi w nieprawidłowej gospodarce hormonalnej, po korekcie zaburzeń ciąża może być traktowana jako prawidłowa.

Decyzja o zajściu w kolejną ciążę zostaje podjęta dopiero po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki poronień i po wyrównaniu stwierdzonych w trakcie tej diagnostyki zaburzeń. Pacjentki – w zależności od potrzeb – pozostają pod opieką specjalistycznych poradni w tym genetycznej lub immunologicznej.

Niezależnie od przyczyny uprzednich poronień, każda kolejna ciąża jest objęta szczególnie wnikliwym nadzorem od momentu jej potwierdzenia dodatnim wynikiem testu ciążowego. Przebieg wczesnej ciąży rutynowo monitorujemy, oznaczając poziomy HCG, progesteronu i estradiolu. Pacjentki od początku ciąży przyjmują leki z grupy gestagenów, których stosowanie zabezpiecza przed poronieniem z powodu niedomogi lutealnej. Ciężarne, u których uprzednio zdiagnozowano zaburzenia czynności tarczycy lub nieprawidłowy poziom glukozy na czczo pozostają pod stałą opieką naszych Poradni Endokrynologicznej i Patologii Ciąży.

Każda ciężarna jest informowana o wykonywanej w naszym ośrodku diagnostyce prenatalnej. Badania mają na celu wykrycie zwiększonego ryzyka występowania wad wrodzonych oraz zaburzeń genetycznych u płodu. W przypadku potwierdzenia w teście przesiewowym zwiększonego ryzyka wad płodu pacjentkę kwalifikujemy do wykonywanych w naszej Klinice ultrasonografii prenatalnej i amniopunkcji.