In vitro pod lupą - okiem eksperta!

[KZ] Jest to fantastyczne zajęcie. Można we wspaniały sposób realizować marzenia i wielkie pragnienia pacjentów. Uważam iż jest to bardzo wdzięczna praca.

[KZ] Nie jest łatwe, oczywiście jeśli uda się zrealizować te marzenia pacjentów, to jest to wielka nagroda dla wszystkich i wielka nobilitacja dla nas. Natomiast niestety musimy również liczyć się z porażkami. W związku z tym odbywamy niejednokrotnie trudne rozmowy z pacjentem, dlaczego mu się nie udało. Także nie jest to praca, gdzie wyłącznie mamy sukcesy.

Z jednej strony mamy fantastycznie rozwijający się dział medycyny, pojawiają się nowe techniki zarówno i diagnostyczne i lecznicze, które stosujemy w naszej praktyce. Są to nowoczesne osiągnięcia, które wykorzystujemy na co dzień. W dniu dzisiejszym natomiast, poza tą sferą taką czysto medyczną, mamy również jeszcze dodatkowo te aspekty psychologiczne leczenia i o nich trzeba pamiętać, bo w każdym momencie pacjent, spotykając się z lekarzem, liczy na to, że również tego typu wsparcie otrzyma.

Leczenie niepłodności wiąże się z dosyć dużym stresem i ten poziom stresu jest oceniany w przypadku pacjentów, którzy zgłaszają się do ośrodków leczenia niepłodności, że on jest porównywalny z leczeniem onkologicznym, także niestety to leczenie może być frustrujące i obciążające dla naszych pacjentów. Aczkolwiek, tak jak powiedziałem wcześniej, w momencie gdy możemy przekazać pacjentce informację, że jest w ciąży i że ta ciąża rozwija się prawidłowo – to wynagradza wszystkie te trudne momenty.

[KZ] Pamiętam takie dane z jednej z klinik amerykańskich, która podawała,że przy sześciokrotnej procedurze in vitro w tej samej klinice osiąga się sukces nawet na poziomie 90%. To pokazuje nam i pacjentom, że nie można składać broni po pierwszym niepowodzeniu. To jest dla nas bardzo cenny materiał, analizujemy to co się dzieje, wyciągamy z tego wnioski.

I właśnie to powoduje, że ten skumulowany odsetek ciąż jest na poziomie 90-kilku procent po kilku procedurach, czyli staramy się pozyskaną wiedzę wykorzystać z dotychczasowego leczenia i staramy się z tego wyciągnąć wnioski i zaaplikować to przy kolejnych podejściach pacjenta do procedury in vitro.

[KZ] Absolutnie metoda leczenia. Nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Metoda leczenia o udokumentowanej najwyższej skuteczności, biorąc pod uwagę różnego rodzaju procedury.

Musimy pacjentom proponować tylko takie rozwiązania, które mają udokumentowaną skuteczność – w związku z tym nie powinniśmy opierać swojego leczenia na przeczuciach czy przemyśleniach, tylko powinniśmy opierać się na metodach sprawdzonych. Procedura in vitro zdecydowanie tak do takich należy.

Są takie kraje, gdzie procent dzieci urodzonych dzięki tej metodzie w stosunku do całkowitej liczby urodzeń osiąga nawet 10%. To są takie kraje, jak Dania czy Hiszpania. W wielu krajach ten procent jest różny, pomiędzy 2% a właśnie 10%. W Polsce do niedawna było to około 1,5% dzieci urodzonych dzięki metodzie in vitro w stosunku do całkowitej liczby urodzeń.

Dzięki metodzie in vitro na dzień dzisiejszy szacuje się, że urodziło się już około 9 000 000 dzieci. Myślę, że te liczby chyba mówią same za siebie. Najstarsze spośród wszystkich dzieci urodzonych dzięki in vitro ma dzisiaj 46 lat. Kobieta ta przyszła na świat w 1978 roku.

Patrząc na to, co się dzieje w tej chwili w Polsce, szacuje się, że w Polsce dzieci urodzonych dzięki metodom zapłodnienia pozaustrojowego jest około 100 000. A więc są to potężne liczby, potężne dowody, tak namacalne, że jest to jak najbardziej sprawdzona i skuteczna metoda leczenia.

[KZ] Często pacjenci, którzy zaczynają swoją drogę leczenia niepłodności, zastanawiają się nad tymi terminami. Różnica jest bardzo duża. Zabieg inseminacji polega na preparowaniu i podaniu nasienia zazwyczaj do jamy macicy. Są różne metody inseminacji, natomiast najczęściej wykonywana jest tak zwana inseminacja domaciczna. Polega ona na tym, że po specjalnej preparatyce, czyli przygotowaniu nasienia, podajemy plemniki bezpośrednio do jamy macicy. Czyli plemniki muszą pokonać ten odcinek jajowodowy i w warunkach naturalnych musi dojść do zapłodnienia. Gdy już do niego dojdzie, jajowód musi ten zarodek przetransportować. I to jest ten kluczowy element, którym różni się zabieg in vitro od inseminacji.

Przy procedurze in vitro pobieramy komórkę jajową, która zostaje zapłodniona w laboratorium. Tam przez pierwsze doby obserwujemy, jak rozwija się zarodek. Po tym czasie podajemy zarodek bezpośrednio do jamy macicy. Zatem cały ten proces, który naturalnie odbywa się w drogach rodnych, przebiega w laboratorium. Sama nazwa in vitro oznacza dosłownie “w szkle”.

[KZ] Po pierwsze dedykujemy te zabiegi parom, u których spotykamy się z sytuacją braku upłynnienia nasienia. W takich okolicznościach nasienie zostaje upłynnione w laboratorium i taka para następnie przystępuje do zabiegu inseminacji. Również pary z łagodnym czynnikiem męskim mogą korzystać z zabiegu inseminacji.

Kiedyś wykonywany był test, który pokazywał, jaka jest interakcja między plemnikiem

a śluzem szyjkowym. U par, u których stwierdzaliśmy tak zwany czynnik szyjkowy, skuteczność inseminacji jest w granicach 10-15%.

[KZ] W każdej procedurze medycznej trzeba spełniać pewne kryteria. Po pierwsze, pacjenci muszą nam udowodnić okres starań o ciążę. Po 12 miesiącach starań mówimy o niepłodności. Jeśli zatem para stara się 12 cykli bez zabezpieczeń, regularnie współżyjąc, to w tym momencie rozpoznajemy niepłodność. Regularnie to znaczy 2-3 razy w tygodniu.

Drugi niezmiernie istotny aspekt – musimy ustalić, co danej parze dolega. Niepłodność to szerokie pojęcie, ale ale czynników jest wiele i musimy sprecyzować, z jakim czynnikiem mamy do czynienia. Jeśli dana para już rozpoczęła wcześniej leczenie i udokumentuje nam, w jaki sposób była prowadzona, na czym to leczenie polegało, ile ono trwało, to po analizie takiej dokumentacji rozmawiamy, czy to jest ten właściwy moment, aby takiej parze zaproponować procedurę in vitro.

Jeśli dotychczasowe metody adekwatnie zastosowane okazały się nieskuteczne, to w tym momencie taką parę kwalifikujemy do procedury in vitro.

Są takie czynniki krytyczne, jak np. czynnik jajowodowy, gdzie nonsensem byłaby rozmowa z pacjentami, czy oni 12 miesięcy się starali o ciążę. W związku z tym takich pacjentów możemy już na pierwszej wizycie zakwalifikować. Natomiast są czynniki, gdzie a priori należałoby zacząć od metod mniej zaawansowanych, a jeśli te metody nie przyniosły spodziewanego efektu, no to jak najbardziej wtedy rozmawiamy o kwalifikacji do procedury in vitro.

[KZ] W Polsce takiego wymogu nie mamy, jednak potrzebujemy z pacjentem porozmawiać i poprosić go o zgromadzenie dokumentacji, z którą możemy się zapoznać i dzięki której widzimy, co dokładnie było wykonywane. Oczywiście analizujemy to i wyciągamy wnioski. Są to bardzo cenne informacje dla nas, lekarzy.

[KZ] Pierwszym etapem jest stymulacja jajników. Celem tego etapu jest uzyskanie większej ilości komórek jajowych – taki optymalny wynik to 10-15 komórek. To jest optymalna odpowiedź na stymulację, czyli podajemy pacjentce leki po to, żeby wystymulować większą liczbę pęcherzyków. W cyklu naturalnym mamy 1 pęcherzyk, w rzadkich sytuacjach 2.

[KZ] Pacjentka przyjmuje leki. Zazwyczaj są to preparaty w postaci zastrzyków. Równolegle prowadzimy monitoring, aby oceniać, jak te pęcherzyki rosną, w jakim tempie. Robimy monitoring hormonalny plus monitoring ultrasonograficzny. Czyli interesuje nas wielkość tych pęcherzyków, ich liczba i do tego oceniamy parametry hormonalne na ten konkretny dzień, kiedy badamy pacjentkę.

W momencie, kiedy uznamy, że te pęcherzyki są odpowiedniej wielkości, to ustalamy, kiedy możemy pobrać komórki. I to jest drugi taki element kluczowy, czyli zabieg pobrania komórek.

Przed zabiegiem pickupu są takie preparaty, które na koniec stymulacji włączamy, aby dojrzewały komórki. Najczęściej wygląda to w ten sposób, że taki preparat pacjentka przyjmuje na 36h przed planowanym pobraniem komórek.

Jest to bardzo istotny element, na który bardzo mocno uczulamy pacjentki, ponieważ pomyłki na tym etapie mogą mieć katastrofalne skutki. Jeśli pacjentka w niewłaściwym czasie przyjmie te zastrzyki, może dojść do takiej sytuacji, że będzie miała niedojrzałe komórki, a my będziemy mieli potężny kłopot, co dalej zrobić. Dlatego tak mocno zwracamy uwagę, aby przestrzegać terminu, kiedy ten preparat ma być przyjęty, ponieważ w oparciu o czas podania tego leku planujemy zabieg pobrania komórek.

[KZ] Protokoły stymulacji możemy podzielić na tak zwane protokoły krótkie i długie. Różnią się one czasem leczenia, czyli protokół krótki polega na tym, że pacjentka zgłasza się do nas na początku cyklu i wtedy rozpoczynamy od razu stymulację. Równolegle pacjentka bierze dwa leki. Jeden jest lekiem do stymulacji pęcherzyków, o czym rozmawialiśmy. Drugi preparat służy do przygotowania przysadki, abyśmy my sterowali tą stymulacją.

Protokół długi różni się tym, że odpowiednio wcześniej włączamy lek służący do zablokowania przysadki. To jest ten kluczowy parametr, czym się różni protokół krótki od długiego. Czyli pierwsza sprawa to czas leczenia, zaś druga – pacjentka trochę więcej leków stosuje.

Znamy również inny, dość istotny podział. Wyróżniamy protokoły agonistyczne bądź antagonistyczne. Czyli te protokoły krótkie możemy prowadzić z użyciem agonisty bądź antagonisty GnRH.

Zazwyczaj staramy się pacjentom proponować te protokoły długie, ponieważ z naszych obserwacji, a także z publikacji i badań, widzimy, że jest lepsza jakość komórek jajowych i w związku z tym jest to taki protokół z wyboru. Oczywiście nie mogę powiedzieć, że on jest dla każdego, są jakieś sytuacje, gdzie raczej będziemy rekomendowali pacjentkom inne rozwiązanie, natomiast myślę, że w 60-70 procentach przypadków ten protokół byłby protokołem optymalnym.

[KZ] Wykorzystujemy oczywiście swoją wiedzę, ale również mamy do dyspozycji narzędzia, które korzystają z maszynowego uczenia się. Mamy do dyspozycji takie oprogramowanie,

które nam sporo podpowiada. Analizuje ono wyniki z poprzednich stymulacji, analizuje wyniki badań hormonalnych, jakie ma dana pacjentka. Na tej podstawie narzędzie to podpowiada nam, jakie dawki leków będą optymalne, aby nie przestymulować pacjentki, czyli aby dawka nie była za wysoka. Ale również aby nie była za niska, abyśmy uzyskali optymalną odpowiedź na stymulację.

Mało tego, to oprogramowanie nam sporządza pewną predykcję, ile możemy się spodziewać, że uzyskamy komórek. ma również taką super zaletę, a mianowicie ocenia również, jakie może być ryzyko hiperstymulacji. Czyli ma to też wpływ na bezpieczeństwo prowadzonego leczenia.

Tym narzędziem jest oprogramowanie AIOO GPS, które nam w planowaniu tych stymulacji pomaga.

[KZ] Hiperstymulacja jest stanem, gdy obserwujemy nadmierną odpowiedź na leki, które podajemy do wystymulowania pęcherzyków. Mówiąc prościej, może się to wiązać z pewnymi następstwami. Mówimy o tak zwanej ucieczce płynów do przestrzeni pozanaczyniowej na wskutek tej hiperstymulacji. Może to być stan bardzo niebezpieczny. Oczywiście hiperstymulacja może być łagodna, umiarkowana i ciężka. W dwóch pierwszych przypadkach nie ma takiego niebezpieczeństwa, jednak są one odrobinę uciążliwe dla pacjentki. Natomiast w sytuacjach ciężkiej hiperstymulacji bywa tak, że może być niezbędna hospitalizacja. Dlatego robimy wszystko, aby tych sytuacji było jak najmniej.

Na szczęście te zespoły hiperstymulacji o ciężkim przebiegu są niezmiernie rzadkie, czyli poniżej jednego procenta.

Natomiast przy każdej hiperstymulacji pierwszym etapem postępowań jest również odroczony transfer. W takich okolicznościach proponujemy pacjentce, aby zamrozić zarodki i transfer przeprowadzić w kolejnym cyklu, gdzie to ryzyko będzie zerowe.

[KZ] Rzecz jasna, wsparcie. Należy otoczyć swoją partnerkę specjalną opieką, udzielić wsparcia. Oczywiście pacjentki mają zawsze też do nas kontakt i w razie wątpliwości mogą się z nami skontaktować. Natomiast wiadomo, że najbliżej na co dzień będzie partner i to on musi udzielić tego wsparcia psychologicznego. Jeśli jest taka potrzeba, to on niech wykona ten zastrzyk. Natomiast to leczenie jest bardzo bezpieczne i w związku z tym nie ma się czego obawiać.

Dlatego chciałbym przekazać w tym miejscu taki jasny sygnał, że wcale nie jest to takie uciążliwe i że bez najmniejszego problemu i pacjentka i pacjent mogą przez to bezpiecznie przejść.

[KZ] Kolejnym etapem jest tzw. pickup, czyli procedura pobrania komórek jajowych. Taki zabieg trwa około 5-10 min. Można go przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, jeśli widzimy ku temu przesłanki, natomiast zazwyczaj jest ta procedura wykonywana w znieczuleniu ogólnym, dożylnym. Czyli pacjentka ma ten komfort, że śpi i w tym czasie pobieramy komórki.

Pod kontrolą aparatu USG nakłuwamy jajniki cienką igłą i aspirujemy płyn z pęcherzyków. W tym płynie są zawarte tak zwane wzgórki jajonośne – to są te struktury, które powinny zawierać komórki. I ten materiał po punkcji przekazujemy do laboratorium, gdzie embriolodzy weryfikują, ile jest tych komórek oraz jaka jest ich dojrzałość.

Równolegle w tym czasie odbywa się też preparatyka nasienia, ponieważ jak już embriolodzy będą mieli wyizolowane dojrzałe komórki, to wtedy będą przystępowali do ich zapłodnienia.

Sam pickup odbywa się nie przez powłoki brzuszne, lecz przez sklepienie pochwy. Używamy sondy ginekologicznej podczas ultrasonografii, czyli można powiedzieć niejako jak przy rutynowym badaniu USG ginekologicznym, tylko ta sonda jest wyposażona jeszcze w taką dodatkową, specjalnie dedykowaną prowadnicę, po której widzimy, w którym miejscu nakłuwać pęcherzyk.

Jak już pobierzemy te komórki, po czym one są przekazywane do laboratorium in vitro, są różne sposoby. Jak powiedziałem, aspirujemy płyn z pęcherzyków, w tym płynie jest zawarty wzgórek jajonośny, my go aspirujemy. Są różne metody, można go aspirować albo do strzykawki, i te strzykawki są przekazywane do laboratorium, albo są używane specjalne pompy dedykowane do tych zabiegów. Pompa ta wytwarza podciśnienie i w ten sposób aspiruje ten płyn.

[KZ] Płyn pęcherzykowy jest przekazywany do laboratorium. Musimy być bezpośrednim kontakcie z embriologiem. My właściwie przez ścianę pracujemy z embriologiem, bo materiał, który pobieramy, automatycznie, właściwie w 1 sekundzie trafia od razu do laboratorium.

Następnie dostajemy informację zwrotną, np. że jest kumulus, czyli wszystko poszło tak, jak powinno i mogę kontynuować zabieg.

Jak już skutecznie pobraliśmy, to cała magia się dzieje w laboratorium embriologicznym. To właśnie tam dochodzi do zapłodnienia, przy założeniu, że mamy nasienie partnera albo rozmrożony materiał z depozytu wcześniej przygotowanego.

[KZ] Powstają zarodki. Są one w cieplarce, czekają na ten odpowiedni moment transferu. W naszym żargonie transfer to jest właśnie ten moment, kiedy podajemy zarodek do jamy macicy. Używamy do tego celu specjalnych cewników. Są to bardzo cienkie, giętkie cewniki. Embriolog pobiera zarodek, który jest na specjalnych podłożach w inkubatorach, po to aby była utrzymana odpowiednia atmosfera.

Procedura transferu jest wykonywana bez znieczulenia, ponieważ nie jest to zabieg bolesny. Wykonuje się go pod kontrolą ultrasonograficzną, czyli sprawdzamy na obrazie USG, gdzie pozycjonujemy cewnik i gdzie mamy podać zarodek.

[KZ] Prosimy pacjentkę, żeby się odpowiednio przygotowała. Zależy nam na tym, żeby miała pełny pęcherz moczowy – mamy wtedy lepsze obrazowanie w USG.

Zabieg odbywa się w pozycji ginekologicznej, na fotelu ginekologicznym. W pierwszej kolejności zakładamy wziernik, aby uwidocznić szyjkę macicy. Jak jesteśmy gotowi, dajemy znać embriologowi, który pobiera zarodek do cewnika. Wtedy wprowadzamy ten cewnik do jamy macicy pod kontrolą USG.

Na specjalnym monitorze sprawdzamy, na jakiej wysokości znajduje się cewnik, na jakiej głębokości jamy macicy. Staramy się podawać około centymetr poniżej ujścia, poniżej dna macicy.

Sam zabieg trwa bardzo krótko. Jeśli nie spotykamy się żadnymi trudnościami – nawet około minuty.

[KZ] Tak, jest taka możliwość. Na pierwszym etapie następuje weryfikacja danych pacjenta. Embriolog pyta o dane i weryfikuje to z dokumentacją, a później pacjent z kolei weryfikuje materiał biologiczny. Mamy na sali zabiegowej monitor, na którym jest obraz z mikroskopu, którego używa embriolog i każda płytka z zarodkami jest oznaczona, opisana danymi pacjenta. Tam będzie imię, nazwisko pacjentki, pacjenta.

Jak pacjenci potwierdzą, że te dane się zgadzają, embriolog pokazuje zarodek, robi powiększenie obrazu. Pacjenci mają wówczas tę niepowtarzalną możliwość, żeby zobaczyć, jak wygląda zarodek.

[KZ] Jak najbardziej, może uczestniczyć i się zdarza tak faktycznie, że panowie z tego korzystają na dzień dzisiejszy bardzo często. Myślę, że świadczy to o tym, że faktycznie ta para jest razem w tym procesie leczenia.

[KZ] Często jest tak, że ich od razu nie podajemy. Mam tu na myśli takie względy medyczne, bądź  jakiejś rzadkiej sytuacji, gdy coś nas w trakcie zaskakuje i decydujemy o tym, że tego transferu nie będzie. W tych przypadkach proponujemy pacjentom transfer odroczony.

Przykładem takiej sytuacji jest np. gdy pacjenci decydują się na wykonanie dodatkowej diagnostyki PGT zarodków.

[KZ] Ta decyzja rutynowo jest to między 5 a 7 dni, około 5 dni zazwyczaj. To jest tak zwana wydłużona hodowla, to znaczy, że transfer staramy się wykonać na 5. dobę.

Cała rzecz rozbija się o skuteczność. Możemy przetransferować mniej zarodków, ale z wyższą skutecznością, dlatego to na dzień dzisiejszy jest złotym standardem. Zarodki w stadium blastocysty dają większą szansę na to, że faktycznie rozwiną się dalej.

Zatem patrząc przez pryzmat skuteczności leczenia, jest to optymalne rozwiązanie, aby transferować zarodki w stadium blastocysty.

[KZ]  Niezbędne jest, aby pacjentka przyjmowała preparaty progesteronu. Jest to konieczne minimum. Natomiast naszym standardem w INVICTA jest podanie preparatu progesteronu i estradiolu. Istnieją publikacje, które potwierdzają, iż jest to najlepsza praktyka, aby przygotować endometrium jak najlepiej do zagnieżdżenia zarodka. 

Przez cały ten czas monitorujemy parametry hormonalne i na bieżąco dobieramy leki pacjentce w taki sposób, aby wszelkie parametry były optymalne. 

Wykonujemy również dalszą kontrolę, czyli pacjentka oznacza sobie w określonych dniach badania hormonalne. Pierwsze takie oznaczenie jest w dniu transferu, kolejne jest 6 dni po transferze, a kolejne proponujemy, aby to było 10 dni po transferze. Takie działanie ma na celu zindywidualizowane wsparcie fazy lutealnej.

Po to to monitorujemy, aby móc na bieżąco dostosować dawki leków.

[KZ] Chciałbym przede wszystkim powiedzieć, że są Państwo w dobrych rękach. Robimy wszystko, by pomóc, by spełnić te marzenia o rodzicielstwie. Na podstawie zgromadzonej wiedzy oraz doświadczenia analizujemy bardzo dokładnie każdy pojedynczy przypadek, każdą indywidualną historię. Wyciągamy wnioski i dostosowujemy proces leczenia. Wykorzystujemy zdobyte informacje by poprawić wyniki i osiągnąć sukces. Marzenia są osiągalne, są w zasięgu ręki. Wszystko jest możliwe. Czasem tylko potrzeba nieco więcej cierpliwości, nieco więcej czasu. Zapraszam na konsultację.