Porozmawiajmy o... kontrowersjach wokół badań preimplantacyjnych PGT

[SP] Można powiedzieć w ten sposób. Potrafimy bardzo skutecznie pobierać próbki od dorosłych osób: mamy pobranie krwi, pobranie śliny. Potrafimy pobierać próbki również na etapie prenatalnym. Jednak pobieranie próbki z etapu zarodkowego jest już bardzo wyszukaną formą biologii molekularnej, która wprowadza narzędzia umożliwiające badanie tego materiału na tak wczesnym etapie.

Będąc specjalistą biologii molekularnej trafiłem do INVICTA jako osoba, która chciałaby dalej rozwijać i poszerzać możliwości diagnostyki preimplantacyjnej z wykorzystaniem narzędzi biologii molekularnej.

[SP] Niewątpliwie trzeba być najwyższej klasy biologiem molekularnym. Nie każdy biolog molekularny ma predyspozycję do tego, by zajmować się diagnostyką preimplantacyjną. Jest to bowiem to proces, który wymaga nie tylko wysokiej odpowiedzialności i bardzo dużego doświadczenia, ale także umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach i prowadzenia wieloetapowego procesu badania. Trzeba potrafić samodzielnie podejmować decyzje. Różne sytuacje mogą się wydarzyć. Natomiast ten etap, czyli już badanie materiału genetycznego, jest kulminacją wysiłków, często wieloletnich, naszych pacjentów, którzy niejednokrotnie latami starają się o zdrowe dziecko. I przychodzi taki moment, kiedy próbka trafia do naszego laboratorium.

[SP] Proces genetycznego badania zarodka w dużej mierze jest wysoce zautomatyzowany. Już samo sekwencjonowanie i przygotowywanie materiału do sekwencjonowania – bo dzisiaj wykorzystujemy prawie zawsze technologię NGS, czyli sekwencjonowanie następnej generacji. Natomiast wstępne etapy, czyli przygotowywanie materiału, który otrzymujemy z laboratorium IVF i tzw. budowanie bibliotek genomowych – dobrze, jeżeli są wykonywane pod nadzorem człowieka lub nawet bezpośrednio przez niego. Ten proces bowiem wymaga dużego zaangażowania osób z dużym doświadczeniem w biologii molekularnej.

[SP] Myśl ludzka jest bezpośrednio związana z wykonywaniem badania, a przy tym pozwala tworzyć narzędzia, które te badania wspierają. Myśl ludzka jest niezbędna.

[SP] Nie jest to proces, w którym przynosimy zarodek do punktu pobrań znajdującego się w okolicy. Diagnostyka PGT jest częścią większego procesu. Zarodek trafia do naszej pracowni z laboratorium IVF, ponieważ jest to badanie wykonywane w momencie, gdy pacjent jest w procesie procedury in vitro. Na etapie, gdy po zapłodnieniu uzyskujemy zarodek, pobieramy z niego niewielką próbkę – dosłownie kilka komórek. Następnie komórki te przekazywane są do laboratorium diagnostyki preimplantacyjnej.

Jeśli chodzi o samo pobranie komórek – jest to proces analogiczny do pobrania materiału np. w procesie diagnostyki prenatalnej lub postnatalnej, czyli próbki krwi. Pobranie krwi to także pobranie komórek. W przypadku analizy próbki śliny, izolujemy DNA z limfocytów. Limfocyty to komórki.

Tak samo mamy technologię przeznaczoną do tego, by bezpiecznie pobierać kilka komórek z rozwijającego się zarodka. A posiadając te komórki, jesteśmy w stanie określić jego status genetyczny. Ten temat doprecyzuję za chwilę, bowiem może to oznaczać różne rzeczy – w zależności od tego, z jakim problemem przychodzą do nas pacjenci.

[SP] Oczywiście. Najliczniejszą grupą badań jest tak zwana PGT-A. Wykonują je pacjenci, którzy już zaczynają odczuwać niepowodzenia w swoich staraniach o dziecko – na przykład tylko dlatego, że znajdują się w pewnej grupie wiekowej. Dziś rekomenduje się przeprowadzenie PGT u osób po 35. roku życia. W tym momencie już spełnione są warunki do kwalifikacji, aby wykonać badanie w kierunku nieprawidłowości liczbowych. Mówiąc prościej, badanie to pozwala zminimalizować ryzyko doświadczenia aneuploidii – najczęstszej przyczyny utraty ciąży w rozwoju do 18. tygodnia.

W nazwie PGT-A – litera A odpowiada właśnie aneuploidii, czyli właśnie zmianie liczbowej chromosomów. Co to oznacza? Może się zdarzyć, że mamy np. jeden chromosom za mało, dwa za dużo – itd. Jest to najczęstsza przyczyna poronienia wczesnej ciąży. Dlatego zatem, aby zminimalizować ryzyko, wystarczy wykonać badanie PGT-A.

[SP] Kolejnym badaniem jest PGT-SR, tu już mamy dwie litery, które oznaczają zmiany strukturalne. Chodzi tutaj o zmiany, które nie zachodzą już na poziomie liczby chromosomów, lecz właśnie ich struktury. Czyli przykładowo w naszym DNA jeden kawałek chromosomu zostaje zamieniony miejscem z kawałkiem innego chromosomu. I to generalnie nie stanowi problemu dla kogoś, kto jest tak zwanym nosicielem translokacji, ponieważ w momencie, gdy te zamienione fragmenty współistnieją u takiego osobnika, wszystko jest jak najbardziej w porządku, człowiek wówczas nawet nie wie, że posiada taką translokację do momentu wykonania badania kariotypu. Od razu wyjaśnię – badanie kariotypu prezentuje nam wizualnie, liczbowo i strukturalnie, jak wygląda nasze DNA zorganizowane w chromosomy.

[SP] Najkrócej i najprościej mówiąc, to proste badanie, które nawet nie jest szczególnie drogie. Ja osobiście uważam, że tak, jak każdy wykonuje oznaczenie grupy krwi, tak samo powszechnym powinno być badanie kariotypu. Wystarczy wykonać je raz w życiu. Dzięki tym badaniom okazuje się, że jedna na trzysta, czy jedna na pięćset osób jest nosicielem translokacji wzajemnej w ogólnej populacji, tylko po prostu pacjent o tym nie wie – do momentu, gdy zaczyna starać się o potomstwo.

Na etapie starań o dziecko przyglądamy się, jak wygląda zawartość genetyczna poszczególnych komórek rozrodczych, czyli plemników i komórek jajowych. Wówczas może się okazać, że ona jest niekompletna – właśnie przez to, że odcinki chromosomów były zamienione. W komórkach rozrodczych, gdzie trafia połowa materiału genetycznego, czegoś wówczas brakuje, albo czegoś jest za dużo. Stąd właśnie biorą się tzw. niezrównoważenia, które stanowią problem.

[SP] Dokładnie tak. Wracając do sedna diagnostyki preimplantacyjnej, wykorzystujemy to narzędzie, jakim jest PGT, do szukania. Nie stosujemy tego badania po to, aby coś zmienić, ale by znaleźć. Para starająca się o potomstwo mogłaby samodzielnie próbować 2-4 lata, a być może nigdy by nie uzyskała tego zdrowego zarodka. Statystyka niestety nie działa na małych liczbach. Tylko PGT daje szansę na to, aby znaleźć prawidłowy zarodek.

[SP] Tak. Dokonujemy świadomego wyboru. Odkrywamy karty. Mając przed sobą taką talię, albo grupę pięciu kart, może okazać się, że wśród nich nie ma ani jednego prawidłowego zarodka, a my poświęcimy czas i energię wykonując pięć transferów – i każdy zakończy się niepowodzeniem. Natomiast wykonując wcześniej diagnostykę preimplantacyjną decydujemy się na taki wybór, który umożliwi uzyskanie zdrowej ciąży. Jest to najkrótsza, najbardziej optymalna droga do sukcesu.

[SP] Litera M jest tu skrótem od monogenic diseases – czyli chorób jednogenowych. Ogromna liczba chorób genetycznych, bowiem aż 90%, to tzw. choroby dziedziczne jednogenowe. Oznacza to, że wystarczy zmiana w jednym genie, aby wywołać cały zespół objawów chorobowych. Należy mieć świadomość, że 90% takich chorób dziedziczy się w postaci recesywnej. Czyli mamy osobę będącą nosicielem choroby jednogenowej, która nie musi być tego nosicielstwa świadoma. Do czasu, aż spotka na swojej drodze drugiego nosiciela, z którym będzie się starać o potomstwo. Wówczas okaże się, że u dzieci takiej pary rozwinie się choroba dziedziczna.

Lekarze wówczas mogą powiedzieć, że istnieje 25% szans na urodzenie chorego dziecka. Ale trzeba pamiętać, że równocześnie mamy 50% szans na powtórzenie scenariusza, gdy dziecko okaże się być również nosicielem choroby. To daje nam łącznie 75% szans na niekorzystne sytuacje.

Dla takich osób nie ma aktualnie żadnego rozwiązania – z wyjątkiem diagnostyki preimplantacyjnej. Pozwala ona na to, aby mogli pozostać biologicznymi rodzicami własnego potomstwa i mieć szansę na zdrowe dziecko.

[SP] Mamy jeszcze PGT-HLA. Diagnostyka ta stosowana jest najrzadziej. Pozwala ona na posiadanie tzw. zbawczego rodzeństwa. Jest to temat już bardziej skomplikowany i w pewnością warto poświęcić mu osobną rozmowę.

[SP] Grupa pacjentów, dla których jest to właściwa metoda diagnostyczna, jest tak naprawdę bardzo szeroka. Spójrzmy, jak obszerne są wskazania w omówionych rodzajach badania PGT. Jest to rozwiązanie dla osób, które są obciążone chorobami genetycznymi, czy też są nosicielami translokacji wzajemnej bądź innych zmian strukturalnych. Ale przede wszystkim dla osób, które doświadczają poronień, niepowodzeń implantacji, albo znajdują się w grupie wiekowej, która ma wskazania do wykonania diagnostyki PGT lub po prostu obawiają się utraty ciąży na wczesnym etapie (do 18. tygodnia).

[SP] W pierwszej kolejności należy zgłosić się do kliniki leczenia niepłodności na pierwszą wizytę. Dalszy proces obejmuje m.in. spotkanie z lekarzem genetykiem, ale również z psychologiem oraz innymi specjalistami. Dzięki temu, zostaną wskazane możliwie najlepsze rozwiązania eksperckie – np. procedura in vitro z PGT.

Diagnostykę PGT wykonujemy przed implantacją zarodka, a zatem w procesie in vitro. Zarodki będące pod opieką laboratorium embriologicznego, są poddawane procedurze biopsji w celu uzyskania materiału do badania. Nie jest to zatem proces powszechnie dostępny.

[SP] Po pobraniu materiału, pozostaje oczekiwanie na wynik badania i decyzję pacjentów. Zarodek pozostaje w tym czasie w głębokim zamrożeniu. Procedura zamrażania i odmrażania jest całkowicie bezpieczna dla zarodka. W momencie, gdy pacjenci zdecydują się wykorzystać dany zarodek, przeprowadzamy odmrożenie i transfer. Natomiast jeśli nie – zarodek pozostaje w klinice, a ściślej mówiąc: w banku gamet i zarodków.

[SP] Są różne modele. W przypadku diagnostyki PGT-M, pacjenci nie zgłaszają się do nas z problemem zajścia w ciążę. Przychodzą, ponieważ wiedzą, że są obciążeni chorobą genetyczną, a my mamy dla nich rozwiązanie. W tej sytuacji można by było powiedzieć, że prawdopodobieństwo uzyskania zdrowej ciąży wyniesie powyżej 70%. Jednak musimy pamiętać, że samo wykonanie badania PGT nie może sprawić, że wystąpi stuprocentowa skuteczność zajścia w ciążę. W całym procesie in vitro znajduje się szereg złożonych czynników, które mogą mieć wpływ na powodzenie. Sama diagnostyka PGT ma na celu znalezienie zdrowego zarodka – zatem albo go znajdujemy, albo nie znajdujemy. Nie ma tutaj wartości procentowych. Jeśli wydajemy wynik, że zarodek jest nieobciążony genetycznie, to jest on po prostu nieobciążony genetycznie – inaczej mówiąc: wynik jest w stu procentach taki, jaki jest stan genetyczny zarodka.

[SP] W przypadku aneuploidii można powiedzieć, że wykonanie diagnostyki preimplantacyjnej podwyższa skuteczność o 15-20%  w stosunku do cykli, w których to narzędzie nie jest stosowane. Nie bez powodu np. w Stanach Zjednoczonych cykli z wykorzystaniem diagnostyki preimplantacyjnej jest więcej, niż cykli, w których ta diagnostyka nie jest wykorzystywana. To w najlepszy sposób pokazuje, że skuteczność broni się sama.

Europa podąża za tym trendem – również w naszej Klinice widzimy wzrost do 50% cykli z zastosowaniem PGT-A. Im bardziej zwiększamy liczbę zastosowań diagnostyki PGT, tym bardziej zauważalnie zmniejsza się ryzyko utraty ciąż.

[SP] Do nowoczesnych i nowych rozwiązań warto podejść z rezerwą i rozwagą. W ich przypadku często spotykamy się z parciem na szybką komercjalizację rozwiązań, które pojawiły się na etapie naukowym. Na ostatnim corocznym zjeździe towarzystwa ESHRE (Europejskiego Towarzystwa Rozrodu i Embriologii Człowieka) dominującym hasłem było hope or hype, czyli czy z danym rozwiązaniem wiążemy jakieś nadzieje, czy też jest to chwilowy trend, który za moment minie. Warto zadawać sobie takie pytania i zastanowić się, na ile stosowanie danej technologii może być rzeczywiście zasadne i skuteczne.

Na przykład z diagnostyką nieinwazyjną wiązano pewne nadzieje, że jeżeli pobierzemy próbkę otoczenia, w którym zarodek jest hodowany, to to nam powie cokolwiek na temat samego zarodka. Tymczasem ludzie, którzy zajmują się biologią rozwoju zarodka porównują taki proces do wróżenia na temat mieszkańców domu na podstawie śmieci, które wyrzucają. Wyciągając wnioski tylko na takiej podstawie, można się ogromnie pomylić. I dokładnie tak samo jest z oceną zarodka na podstawie badania podłoża.

W takim klasycznym podejściu, czyli tym, który stanowi standard na dzisiaj, zatem pobrania komórek z blastocysty, osiągamy poziom około 2-3% materiałów niediagnostycznych, czyli taki, z którego w ogóle nie otrzymujemy wyniku. Może się to zdarzyć np. wtedy, gdy pobrana próbka zacznie degradować. Takie przypadki to jakieś 1% góra 3%. Teraz proszę sobie wyobrazić, w podejściu nieinwazyjnym takich przypadków jest już 15-20%. Czyli już na start taki procent próbek nie otrzyma wyniku. Kolejne 15% to próbki fałszywie pozytywne lub fałszywie pozytywne. Te grupy statystyczne się sumują, więc tak naprawdę otrzymujemy 45% niewiarygodności badania nieinwazyjnego. To sprawia, że metoda nie spełnia kryteriów diagnostycznych. Na dzień dzisiejszy wiemy, że z pewnością nie może ona zastąpić badania PGT komórek pobranych bezpośrednio z zarodka.

[SP] Od bardzo wielu lat wiemy, że ocena morfologii i kinetyki niekoniecznie musi odzwierciedlać status genetyczny. W związku z tym dzisiaj istnieją próby zastosowania nowych narzędzi interpretujących te informacje i tutaj mówimy o sztucznej inteligencji. Jest to jedna z metod eksperymentalnych, która nie jest w stanie zastąpić metody opartej na analizie próbki komórek zarodka. To absolutnie nie podlega dyskusji.

[SP] Nasz zespół tworzą osoby doświadczone i bardzo zaangażowane w swoje zadania. Jesteśmy na co dzień blisko spraw, którymi się zajmujemy. Mimo intensywności pracy, mamy zdolność wykonania dużo większej liczby badań niż obecnie – a warto zwrócić uwagę, że z roku na rok przeprowadzamy średnio około 20% więcej takich badań w porównaniu do roku ubiegłego.

W naszym gronie są wyłącznie osoby, których staż pracy wynosi powyżej 10 lat. Doświadczenie odzwierciedla się w kwalifikacji personelu – w zasadzie wszystkie osoby posiadają tytuł doktora w laboratorium diagnostyki preimplantacyjnej. Jesteśmy wciąż otwarci i nastawieni na ciągły rozwój – śledzimy wszystkie, nawet alternatywne rozwiązania, które pojawiają się na rynku. Analizujemy je, a przy tym przeprowadzamy własne badania na ten temat. Nastawiamy się przede wszystkim na skuteczność oraz faktyczną korzyść dla naszych pacjentów.

Regularnie jesteśmy zaangażowani w programy kontroli zewnątrzlaboratoryjnej, a przy tym dbamy o kontrolę wewnątrzlaboratoryjną. Poddajemy się też sprawdzianom dedykowanym do badań, które wykonujemy – PGT-A, PGT-SR, PGT-M. Do każdego badania jest osobny sprawdzian. Dodatkowo również mamy osobny sprawdzian na sekwencjonowanie w technologii Sangera.

Nie jest dla nas zaskoczeniem, że znajdujemy się wśród 10 najlepszych laboratoriów na świecie, jeżeli oceniamy jakość danych. Jest to wynik, którym warto się chwalić.

[SP] Nasz zespół jest tym szczęśliwszy, im więcej materiału do nas trafia, bo wtedy pomagamy większej liczbie pacjentów. Sam proces nie trwa długo – od momentu otrzymania materiału do wydania wyniku jest to raptem kilka dni. Sam wynik zaś jest dostępny online, na platformie medipoint.pl. Zapraszamy.