Problemy z utrzymaniem ciąży – jakie przyczyny?

Problem z utrzymaniem ciąży nie jest sporadyczny, jak wynika bowiem ze statystyk, doświadczyła go co piąta kobieta starająca się o dziecko. Trudności te dotyczą nawet 15-25 proc. wszystkich udokumentowanych ciąży (szacuje się, że w Polsce następuje ok. 50 tys. poronień każdego roku). Warto tu od razu zaznaczyć, że bez świadomości istnienia ciąży, z organizmu kobiety usuwana jest prawie połowa zapłodnionych komórek.

Wiele kobiet, wczesne poronienie bierze za spóźnioną, bardziej bolesną miesiączkę, nie podejrzewając nawet, że kilkanaście lub kilkadziesiąt dni wcześniej doszło do poczęcia. Natomiast jedna na sześć ciąż potwierdzonych (przez lekarza lub test ciążowy) ulega poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży (w przeciągu zaś następnych 9 tygodni jest to jedna na pięćdziesiąt ciąż).

Poronienie samoistne (będące spontaniczną utratą ciąży przed 22 tygodniem) jest jednocześnie jednym z najczęstszych, jak i najpoważniejszych ciążowych powikłań, które wymaga wnikliwej diagnostyki celem ustalenia przyczyn niepowodzenia w donoszeniu ciąży. Obecnie ok. 1-2 proc. par w wieku rozrodczym doświadcza nawracających poronień, które definiuje się jako utratę dwóch lub kolejnych ciąż u kobiety będącej w tym czasie w jednym związku. Ciąża zagrożona poronieniem pomimo tego, że może mieć kompletnie inne przyczyny, charakteryzuje się z reguły takimi samymi objawami. Najczęściej są to:

• silne bóle zlokalizowane w okolicy podbrzusza lub okolicy lędźwiowo-krzyżowej;
• plamienie i krwawienie z dróg rodnych;
• rytmiczne skurcze macicy.

Bardzo ważne jest jednak, aby w przypadku wystąpienia któregokolwiek z wymienionych symptomów, jak najszybciej udać się do ginekologa, ponieważ istnieje ryzyko, że ciąża jest zagrożona i konieczne będzie podjęcie odpowiedniego leczenia, które może zapobiec poronieniu. Również wtedy możliwe będzie zdiagnozowanie tego, co jest powodem trudności z utrzymaniem ciąży. Przyczyny poronień związane są przede wszystkim z nieprawidłowościami pochodzenia:

• płodowego (zaburzenia genetyczne i rozwojowe),
• matczynego (infekcyjne w obrębie szyjki macicy i dróg moczowych, nieprawidłowa budowa narządów rodnych, czy też niedobór hormonów).

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną problemów z donoszeniem ciąży są wady genetyczne, które odpowiadają za ok. 60-80 proc. nawracających poronień. Jak wiemy, rozwój zarodka i płodu odbywa się wg precyzyjnego planu zapisanego w genach. Jednak żeby doszło do implantacji, a następnie do utrzymania się ciąży, w jego genomie nie może być nieprawidłowości, które prowadziłyby do dużych zaburzeń zarówno w jego rozwoju, jak i w rozwoju łożyska.

Przy czym, to, jaki jest materiał genetyczny zarodka, zależy od materiału genetycznego jego rodziców. Wady genetyczne mogą być związane z nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów zarodków. Co, ważne zaburzenia te mogą powstać po zapłodnieniu, de novo lub też pochodzić od rodziców. Najczęstszymi nieprawidłowościami genetycznymi są:

Powstają zazwyczaj przypadkowo i nie mają związku ze zdrowiem partnerów. Jak wynika z zebranych danych, ok. 50-70 proc. poronionych płodów ma nieprawidłowy kariotyp, który jest kompletnym zestawem chromosomów komórki somatycznej organizmu. Prawidłowy kariotyp człowieka to 22 pary chromosomów autosomalnych decydujących o cechach, które dana osoba dziedziczy i jedna para chromosomów płci – allosomów (kariotyp dla kobiety to 46, XX, a dla mężczyzny to 46, XY).

Zmiany liczbowe w chromosomach występują w przypadku 5 proc. dzieci martwo urodzonych i 6 na 1.000 żywych urodzeń. Ich skutkiem są bowiem poważne wady genetyczne (w tym m.in. zespół Downa, zespół Klinefeltera, zespół Turnera, czy zespół Patau). Odsetek pojawiających się wad znacząco rośnie wraz z wiekiem matki (po 35. roku życia ryzyko aberracji chromosomowej u płodu wzrasta do 80 proc.) i nieprawidłowymi wynikami badań nasienia mężczyzn.

Ciężkie choroby jednogenowe zarodka i płodu są znacznie rzadszą niż aberracje chromosomowe przyczyną problemów z utrzymaniem ciąży (do najpowszechniejszych chorób jednogenowych należy m.in. mukowiscydoza). Ponadto są one również trudne do wykazania i w większości przypadków nie można zaproponować adekwatnych badań molekularnych (chociaż niektóre z genów, których mutacje prowadzą do obumarcia zarodka/płodu zostały już zidentyfikowane).

Mutacja w pojedynczym genie u jednego z partnerów zazwyczaj nie wiąże się dla niego samego z istotnymi konsekwencjami zdrowotnymi, jednak jeżeli drugi z rodziców również jest nosicielem tej same zmiany genetycznej, to wówczas ryzyko przekazania jej potomstwu znacznie wzrasta (do nawet 75 proc.).

W dzisiejszych czasach kobiety coraz później decydują się na macierzyństwo, co ma podłoże w ich sytuacji na rynku pracy oraz odraczaniu decyzji prokreacyjnych do chwili osiągnięcia stabilnej sytuacji zawodowej i ekonomicznej.

Za późne macierzyństwo uznawane są narodziny dziecka po ukończeniu przez kobietę 35. roku życia, kiedy to częstotliwość utraty wczesnych ciąż zwiększa się (u kobiet po 40-stce może osiągnąć nawet 50 proc.). Im wyższy jest bowiem wiek matki, tym wady chromosomalne pojawiają się częściej, a to z kolei powoduje większe ryzyko poronienia. Warto tu podkreślić, że ryzyko poronienia rośnie także w zależności od tego, czy jest to pierwsza, czy też kolejną ciążą (w przypadku wcześniejszych porodów jest ono tylko nieznacznie większe, niż u pierworódek).

W dzisiejszych czasach kobiety coraz później decydują się na macierzyństwo, co ma podłoże w ich sytuacji na rynku pracy oraz odraczaniu decyzji prokreacyjnych do chwili osiągnięcia stabilnej sytuacji zawodowej i ekonomicznej.

Za późne macierzyństwo uznawane są narodziny dziecka po ukończeniu przez kobietę 35. roku życia, kiedy to częstotliwość utraty wczesnych ciąż zwiększa się (u kobiet po 40-stce może osiągnąć nawet 50 proc.). Im wyższy jest bowiem wiek matki, tym wady chromosomalne pojawiają się częściej, a to z kolei powoduje większe ryzyko poronienia. Warto tu podkreślić, że ryzyko poronienia rośnie także w zależności od tego, czy jest to pierwsza, czy też kolejną ciążą (w przypadku wcześniejszych porodów jest ono tylko nieznacznie większe, niż u pierworódek).

Prawidłowe działanie układu immunologicznego (zwanego inaczej układem odpornościowym) zapewnia nam zdrowie i pierwszą linię obrony przez różnego rodzaju infekcjami (dzięki jego aktywności, nie każdy kontakt z mikrobami skutkuje wystąpieniem niebezpiecznego dla nas zakażenia).

Ponadto, to właśnie czynnik immunologiczny ma znacznie nie tylko na etapie samego zapłodnienia, ale i na etapie zagnieżdżenia się zarodka w macicy i rozwój wczesnej ciąży. W związku z tym, w przypadku występowania poronień nawracających, niepłodności idiopatycznej, czy też niepowodzeń leczenia metodą in vitro, lekarz ginekolog kieruje pacjentkę do immunologa.

Jak wynika bowiem z szacunków specjalistów, nawet 70 proc. wczesnych ciąż, z powodu spontanicznej reakcji immunologicznej ulega zakończeniu jeszcze przed zagnieżdżeniem się zarodka w macicy.

Z niepłodnością lub z problemem utrzymania ciąży wiążą się niektóre choroby autoimmunizacyjne, takie jak: toczeń rumieniowaty układowy lub też bardzo rzadko występujący zespół antyfosfolipidowy (APS, zespół Hughesa, zespół antykardiolipinowy). W przebiegu tego ostatniego schorzenia występuje zarówno zakrzepica żylna, jak i tętnicza, prowadząca do powikłań w zakresie wielu narządów i układów (zespół antyfosfolipidowy występuje ok. 3,5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn).

Jednak u osób, u których występuje APS, obserwuje się także trudności w utrzymaniu ciąży i komplikacje w jej przebiegu (w tym: poronienia samoistne, niewydolność łożyska, zahamowanie wzrostu płodu lub jego obumarcie, stan przedrzucawkowy, czy porody przedwczesne).

W przypadku zespołu Hughesa, najistotniejszą rolę odgrywają obecne we krwi przeciwciała antyfosfolipidowe (przeciwciała antykardiolipinowe), które sprawiają, że organizm matki traktuje płód jako ciało obce i stara się go usunąć.

W takim przypadku, od początku ciąży zalecana jest przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w doustnych tabletkach oraz heparyny drobnocząsteczkowej w postaci codziennych zastrzyków. Przykładem poronień o podłożu immunologicznym jest również konflikt serologiczny, do którego dochodzi, gdy krew matki ma czynnik Rh -, a ojca Rh+.

Kobiety z zaburzeniami hormonalnymi, znacznie częściej doświadczają problemów nie tylko z poczęciem, ale i poronieniami. Przy czym, hormonem, który ma największy wpływ na prawidłowy przebieg ciąży (zwłaszcza na implantację zarodka w macicy i utrzymanie ciąży) jest progesteron. Stężenie we krwi tego żeńskiego hormonu płciowego wytwarzanego głównie przez komórki ciałka żółtego wzrasta:

• w fazie lutealnej obejmującej 15-28 dzień cyklu (gdzie pod jego wpływem grubieje i rozpulchnia się błona śluzowa macicy);
• podczas wczesnej ciąży, gdzie po zapłodnieniu, hormon ten sprzyja utrzymaniu się ciąży, hamując m.in. wydzielanie oksytocyny (hormonu powodującego skurcze mięśni macicy, co ma znaczenie podczas akcji porodowej).

Tak więc zbyt niski poziom progesteronu może nie tylko uniemożliwić zagnieżdżenie się zarodka w błonie śluzowej macicy, ale i przyczynić się do problemów związanych z utrzymaniem ciąży (nastąpi wtedy samoistne poronienie).

Ponadto, może sprzyjać także przedwczesnemu porodowi. W przypadku pacjentek z niedoborem progesteronu zalecane jest przyjmowanie go do 18 tygodnia ciąży (w formie tabletek doustnych lub dopochwowych). Na późniejszych etapach ciąży natomiast progesteron wytwarzany jest już przez łożysko.

Przyczyną problemów z utrzymaniem ciąży mogą być również stany zapalne i zakażenia w obrębie szyjki macicy i dróg moczowych. Zdarza się bowiem, że równowaga naturalnej flory bakteryjnej tej części kobiecego ciała, która ma za zadanie ochronę macicy (w tym rozwijające się w niej dziecko) przed atakiem chorobotwórczych patogenów, zostaje zachwiana.

Wtedy to, dochodzi do zakażenia w obrębie szyjki macicy i dróg moczowych, które może być przyczyną poronienia. Jednak kobiety, u których wystąpiły tego rodzaju infekcje, na ogół doświadczają utraty ciąży jednorazowo (oczywiście, jeśli unikają one ryzyka infekcji w kolejnych ciążach i nie jest to stan przewlekły).

Natomiast, jeśli infekcje w obrębie szyjki macicy utrzymują się w trakcie trwania ciąży, to zaleca się wykonanie posiewu i przepisuje odpowiednie leki (globulki lub tabletki dopochwowe). W przypadku zaś infekcji dróg moczowych konieczne jest wykonanie ogólnego badania moczu i jego posiewu, gdzie następnie na podstawie uzyskanych wyników lekarz zleci tzw. terapię celowaną (preparaty doustne bezpieczne dla matki i dziecka). Każde poważniejsze zakażenie w obrębie szyjki macicy, czy dróg moczowych leczone jest antybiotykami.

Przyczyną problemów z donoszeniem ciąży mogą być również wady anatomiczne układu rodnego kobiety. Najczęściej są to:

• wrodzone wady macicy;
• niewydolność cieśniowo-szyjkowa;
• zrosty wewnątrzmaciczne;
• mięśniaki macicy (zwłaszcza podśluzówkowe);
• szyjki macicy bez czynności skurczowej macicy (co może być skutkiem przebytych wcześniej urazów i zabiegów na szyjce macicy).

Dlatego też, po poronieniu dobrze jest wykonać serię badań, w tym USG narządu rodnego, HSC (histeroskopię) macicy, czy HSG (histerosalpingografię) macicy i jajowodów. Co, ważne, większość kobiet po jednym poronieniu samoistny, ponownie zachodzi w ciążę i rodzi zdrowe dzieci (szanse na to wynoszą prawie 90 proc.).

Jednak warto pamiętać o tym, że nawet po jednym doświadczeniu problemu z utrzymaniem ciąży, ważne jest to, aby skorzystać z wizyty u specjalisty, który po przeprowadzeniu stosownych badań wskaże przyczyny poronienia, co z pewnością zwiększy szanse na donoszenie kolejnej ciąży.