Płodność i wiek

Wraz z wiekiem następuje istotny wzrost poziomu FSH – tzw. markera rezerwy jajnikowej, przypuszczalnie na skutek zmniejszenia sekrecji inhibiny przez starzejące się jajniki. Wzrasta odsetek cykli bezowulacyjnych, a faza lutealna cyklu (II faza) ulega skróceniu. Wymienione wyżej procesy, jak i wiele innych wpływają na ograniczenie płodności kobiet wraz z ich wiekiem.

Obecnie, mechanizmy odpowiedzialne za stopniowe obniżanie się z wiekiem potencjału rozrodczego kobiety nie są do końca poznane. Uważa się, że kluczową i decydującą rolę odgrywa jajnik. Procesy zachodzące w innych narządach mają charakter wtórny.

Rozwój zawodowy oraz chęć uzyskania niezależności materialnej stanowią dla kobiet ogromną wartość i często są powodem, dla którego odkłada się decyzję o posiadaniu potomstwa. Informacje o technikach wspomaganego rozrodu dodatkowo ułatwiają podjęcie takiej decyzji. Kobiety czują, że będą mogły wybrać sobie czas na posiadanie potomstwa. Późne macierzyństwo staje się coraz częstszym zjawiskiem w krajach rozwiniętych.

Okres maksymalnej płodności kobiety przypada na 20-25 rok życia. Po tym okresie płodność powoli maleje, a po 37 roku życia zaczyna się znacząco obniżać. Wraz z wiekiem znacząco obniża się również jakość oocytów. Towarzyszące im zmiany neuroendokrynne mają decydujący wpływ na ograniczone możliwości rozrodu.

Nie tylko zjawiska patologiczne, mają znaczący wpływ na układ rozrodczy. Zmiany towarzyszące nieodwracalnemu starzeniu się ustroju częściej uniemożliwiają naturalne zajście w ciążę. Jakość oocytów zależy od wieku biologicznego.

Wzrastające stężenie FSH we wczesnej fazie folikularnej może świadczyć o obniżaniu się rezerwy jajnikowej. Wzrost ten wyprzedza menopauzę o ponad dekadę. Liczba dojrzałych pęcherzyków w odpowiedzi na stymulację egzogennymi gonadotropinami jest wskaźnikiem rezerwy jajnikowej i jest odwrotnie proporcjonalna do stężenia FSH niezależnie od wieku kobiety.

W okresie okołomenopauzalnym faza lutealna cyklu ulega skróceniu, co w przypadku wystąpienia ciąży sprzyja wczesnym poronieniom.

Zmiany doprowadzające do obniżenia rezerwy jajnikowej dotyczą również tkanki śródmiąższowej jajnika. Dochodzi do degeneracji komórek i gromadzenia fagocytów. Bardzo często występuje również włóknienie, co makroskopowo objawia się jako zmniejszenie objętości gonady. Zmniejsza się również całkowita liczba oocytów oraz liczba oocytów dojrzałych. U kobiet powyżej 40. roku życia zaobserwowano brak aktywności komórek wzgórka jajonośnego. Zmniejsza on prawdopodobieństwo zapłodnienia komórek jajowych i w konsekwencji odsetek uzyskanych ciąż.

Zastosowanie dawstwa oocytów daje podobny odsetek uzyskanych ciąż u młodszych, jak i u starszych kobiet. Stanowi to pośredni dowód, że starzenie się oocytów to podstawowy mechanizmem upośledzający płodność. Ciąża u kobiety w okresie premenopauzalnym nie jest całkowicie wykluczona, pomimo niepełnej wartości biologicznej komórki jajowej. W przypadku jej wystąpienia zwiększa się ryzyko zaburzeń genetycznych u potomstwa. Dotyczy to aberracji chromosomalnych, zwłaszcza aneuploidii. Ich główną przyczyną są zaburzenia drugiego podziału mejotycznego w komórkach jajowych.

Najczęstsze zaburzenie to trisomia 21 pary chromosomów, która jest przyczyną zespołu Downa. Podczas gdy prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu Downa u 25 – letniej matki wynosi 1/250, u matki 40-letniej – 1/106. Zwiększa się również ryzyko wystąpienia innych nieprawidłowości chromosomalnych.

Wraz z wiekiem zmniejsza się również wrażliwość jajników na stymulację gonadotropinami. Faktem jest, że na skutek stymulacji hormonalnej uzyskana ilość pęcherzyków jest niezależna od wieku. Jednak odsetek pęcherzyków zdolnych do dalszego wzrostu i owulacji jest znamiennie niższy u starszych kobiet. Zmiany hormonalne charakterystyczne dla okresu okołomenopauzalnego (obniżenie stężenia estradiolu i podwyższenie stężenia LH i FSH) pojawiają się stopniowo już od 20 roku życia.

Zauważono również, że istotny wzrost poziomu FSH występuje w surowicy kobiet dużo wcześniej niż zmiany LH i E2. Uważa się, że za wzrost stężenia folikulotropiny odpowiada zmniejszona sekrecja inhibiny przez starzejące się jajniki. Ów podwyższony poziom FSH może powodować wcześniejszy rozwój pęcherzyków przedowulacyjnych. Z tego powodu ma miejsce wcześniejszy wzrost poziomu estradiolu w stosunku do dnia owulacji. Na skutek zmniejszenia całkowitej liczby rozwijających się pęcherzyków każdy z pęcherzyków przedowulacyjnych zmuszony jest do zwiększonej i wydłużonej w czasie produkcji estrogenów, aż do momentu uzyskania stężenia wymaganego do wywołania piku LH.

Obniżenie płodności jest procesem wieloczynnikowym i zależy od zmian w podwzgórzu, przysadce, jajniku i macicy. Uważa się jednak, że kluczową i decydującą rolę odgrywa jajnik. Z tego powodu procesy zachodzące w innych narządach mają charakter wtórny. Uszkodzenie włókien kolagenowych w obrębie mięśnia macicy, które wzrasta z wiekiem, jest skutecznie hamowane przez estrogeny. Również stymulacja hormonalna błony śluzowej macicy może istotnie zwiększyć odsetek mitoz, których ilość na skutek starzenia się spada. Badania wskazują, że odpowiednia substytucja hormonalna pozwala stworzyć środowisko sprzyjające implantacji zarodka, rozwojowi i donoszeniu ciąży.

Wraz z wiekiem pęcherzyki jajnikowe funkcjonują gorzej, częstotliwość owulacji maleje, a poziom estradiolu w surowicy jest niższy niż u osób młodszych. Jednocześnie poziom LH wydaje się pozostawać niezmieniony, natomiast poziomy FSH wzrastają, co jest oznaką zmniejszonej rezerwy jajnikowej. U kobiet w wieku okołomenopauzalnym wrażliwość podwzgórza na różne sygnały zwrotne zaczyna spadać. Stopniowo maleje reaktywność podwzgórza na sprzężenie zwrotne z estrogenami. FSH i LH zmieniają się w mniej bioaktywne izoformy. Zmniejszone działanie krążących gonadotropin spowodowane starzeniem skutkuje zmniejszoną steroidogenezą i zmniejszoną funkcją jajników. W okresie przejściowym okołomenopauzalnym występuje tendencja do wzrostu stężenia gonadotropin w surowicy i obniżenia poziomu estradiolu. Ponadto różne badania wykazały, że zmniejszona aktywność LH u starzejących się kobiet upośledza produkcję androgenów.

Również procesy patologiczne zaburzające czynność układu rozrodczego mogą zdecydowanie pogorszyć rokowanie co do uzyskania ciąży u kobiety w okresie premenopauzy. Dotyczy to współistnienia endometriozy, przewlekłych infekcji w miednicy mniejszej i mięśniaków macicy, zwłaszcza podśluzówkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych patologii również wzrasta z wiekiem. Mimo rozwoju metod badawczych i technik laboratoryjnych mechanizmy odpowiedzialne za stopniowe obniżanie się z wiekiem potencjału rozrodczego są nie do końca jednoznaczne i poznane.