Zespół policystycznych jajników – objawy, diagnostyka i leczenie PCOS, ciąża

Zespół policystycznych jajników (PCOS, ang. polycystic ovary syndrome) jest zaburzeniem hormonalnym, które dotyka od 3 do 12% młodych kobiet. Po raz pierwszy PCOS zostało opisane w 1935 roku przez dwóch amerykańskich lekarzy: Irvinga F. Steina Sr. i Michaela L. Leventhala.

Zespół policystycznych jajników jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć. Jednak dzięki zastosowaniu odpowiednich terapii, można złagodzić jej skutki i rozwiązać problemy, które powoduje. Leczenie PCOS podejmuje się zwłaszcza wtedy, gdy pacjentka ma objawy hiperadrogenizmu (nadmierne owłosienie, trądzik) lub stara się o dziecko.

Zespół policystycznych jajników to jednostka chorobowa, w której mieszczą się grupy pacjentek o bardzo różnym zakresie zaburzeń. U niektórych jedynym problemem, wskazującym na PCOS, jest duża liczba pęcherzyków w jajnikach i zaburzenia ich dojrzewania. Na ogół symptomy wskazujące na chorobę widoczne są w obrazie USG. Nieprawidłowe działanie hormonów uniemożliwia dojrzewanie komórki jajowej i pęknięcie pęcherzyka Graafa. Komórka jajowa nie zostaje przez to uwolniona do jajowodu – co utrudnia zajście w ciążę. Gromadzące się w jajniku niedojrzałe pęcherzyki tworzą liczne torbiele i cysty. Widać je w badaniu USG przezpochwowym lub USG jamy brzusznej wraz z obrazowaniem przydatków.  U części pacjentek występują również problemy z metabolizmem glukozy i insulinooporność. Niekiedy pojawia się nadmierne wydzielanie androgenów, czyli hiperadrogenizm.

Na PCOS chorują kobiety na całym świecie, bez względu na narodowość, styl życia, czy liczbę przebytych porodów. Należy podkreślić, że zaburzenie to dotyczy nie tylko kwestii reprodukcyjnych, ale też metabolicznych i psychologicznych. Zespół policystycznych jajników to bardzo poważne schorzenie, odpowiadające za znaczną ilość przedwczesnych poronień.

Objawy PCOS mogą być bardzo różne i mieć różne nasilenie, w zależności od tego, jaki jest stopień zaburzeń hormonalnych u danej kobiety. Wymagają więc dokładnej diagnostyki i postawienia prawidłowego rozpoznania. Na PCOS mogą chorować nawet małe dziewczynki  (objawia się to m.in. przedwczesnym dojrzewaniem, czy zaburzeniami miesiączkowania).

Objawy zespołu policystycznych jajników

• nieregularne miesiączki lub ich całkowity brak (objawy te występują u 90% pacjentek);
• niepłodność (mówi się o niej wówczas, gdy po min. 12 miesiącach regularnego współżycia bez stosowania środków antykoncepcyjnych, kobieta nie może zajść w ciążę)
• nadmiar androgenów (hiperandrogenizm) potwierdzony w badaniach laboratoryjnych;
• wielotorbielowate jajniki w obrazie USG;
• nadmierne i nieuzasadnione tycie, szczególnie w okolicach talii (otyłość często wiąże się z występowaniem insulinooporności, co wpływa na problemy z masą ciała);
• poronienia – donoszenie ciąży u kobiet z tym zaburzeniem jest trudne;
• problemy z cerą (trądzik, tłusta skóra);
• łysienie androgenowe, które zaczyna się od zakoli i czubka głowy;
• chroniczny ból w miednicy (spowodowany może być uciskiem w miednicy wywołanym przez powiększone jajniki);
• wydłużone trwanie PMS (zespołu napięcia przedmiesiączkowego);
• nadciśnienie;
• podwyższony poziom cukru;
• bezdech senny;
• zaburzenie lękowo-depresyjne.

Wszystkie powyższe objawy PCOS mogą mieć różne nasilenie i pojawiać się jednocześnie lub w odstępach czasu. Bezwzględne wskazanie do natychmiastowej konsultacji z lekarzem stanowią problemy z płodnością, nieregularne miesiączki i nadmierne owłosienie.

Naukowcy nie są w stanie określić jednoznacznie przyczyny występowania zespołu policystycznych jajników. Wskazuje się jednak na pewne uwarunkowania genetyczne, hormonalne i środowiskowe. U chorych kobiet dochodzi do nadmiernego wydzielania hormonów męskich (androgenów). Zaburzają one owulację w stopniu znaczącym. Rośnie także stężenie hormonu luteinizującego (LH) i spada poziom hormonu folikulotropowego (FHS). Zaburzone zostaje przez to wzrastanie i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych. Zamieniają się one w torbiele i cysty (stąd nazwa wielotorbielowatość lub zespół policystycznych jajników).

Innym, często wymienianym czynnikiem ryzyka związanym z PCOS, jest insulinooporność. Związana jest z nią hiperinsulinemia. Insulina jest hormonem wytwarzanym przez komórki β wysp Langerhansa w trzustce, który reguluje poziom glukozy we krwi. Brak lub niedobór insuliny powoduje wzrost poziomu cukru we krwi, co z czasem może doprowadzić do rozwoju cukrzycy typu I. Szacuje się, że na całym świecie chorować może na nią ok. 400 milionów osób. U kobiet z PCOS, u których występuje insulinooporność, zwiększa się ryzyko wystąpienia powikłań takich jak miażdżyca, czy choroba wieńcowa.

Zespół policystycznych jajników rozpoznaje się na podstawie kryteriów opracowanych przez The Androgen Excess and PCOS Society (AES) lub kryteriów rotterdamskich. Według kryteriów AES, u dorosłej kobiety z PCOS wystąpić muszą wszystkie poniższe objawy:

• dysfunkcja jajników (oligoowulacja, czyli zwielokrotniona owulacja lub brak owulacji i/lub obecność policystycznych jajników w obrazie USG);
• hiperandrogenizm (hirsutyzm i/lub hiperandrogenemia);
• wykluczone muszą zostać inne choroby endokrynne, które dają podobne objawy (tj. nieklasycznych postaci wrodzonego przerostu nadnerczy: guzów wydzielających androgeny, zaburzeń funkcji tarczycy, zespołu oporności insulinowej, zespołu Cushinga, hiperprolaktynemii i zaburzeń funkcji tarczycy).

Według kryteriów rotterdamskich, aby rozpoznać zespół policystycznych jajników u dorosłych kobiet, należy stwierdzić obecność dwóch z trzech objawów, do których zalicza się:

• obecność policystycznych jajników w badaniu USG;
• biochemiczne lub/i kliniczne oznaki hiperandrogenizmu;
• całkowity brak lub rzadsze występowanie owulacji.

Nieco inaczej kryteria te wyglądają w przypadku diagnozowania PCOS u nastolatek. Stwierdza się u nich hiperandrogenizm i zaburzenia menstruacyjne. Kryterium diagnostycznym do rozpoznania tej choroby u młodszych kobiet nie jest już natomiast obraz jajników policystycznych (dotyczy to również pacjentek z rzadkimi owulacjami-brakiem owulacji i hiperandrogenizmem).

Leczenie PCOS jest trudne i długotrwałe. Kiedyś leczenie zespołu policystycznych jajników polegało na usunięciu części jajnika, aby ograniczyć produkcję androgenów i ułatwić mechanicznie owulację. Obecnie jednak walczy się głównie ze skutkami choroby. Postępowanie terapeutyczne w przypadku PCOS powinno być wielodyscyplinarne, co oznacza, że opiekę nad pacjentką powinien sprawować nie tylko endokrynolog i ginekolog, ale również internista, psycholog oraz dietetyk. Kluczową rolę w leczeniu PCOS odgrywa diagnostyka i prawidłowe rozpoznanie zaburzeń związanych z chorobą (konieczne jest również wykluczenie innych schorzeń). Wiąże się to z wykonaniem badań hormonalnych i przezpochwowego badania USG, w celu oceny obrazu jajników.

Ważne jest, aby terapia była dopasowana do aktualnych potrzeb pacjentki i uwzględniała jej ogólny stan zdrowia. Tak więc, inaczej powinno być prowadzone leczenie u kobiet, które starają się o dziecko, w inny sposób zaś u pacjentek, którym zależy na pozbyciu się dolegliwości związanych z zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi oraz uregulowaniu miesiączki. W przypadku zaburzeń cyklu menstruacyjnego i hiperandrogenizmu, typowym postępowaniem jest stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej lub tabletek działających antyandrogennie.

U kobiet z problemem niepłodności wywołanym przez PCOS i brakiem owulacji, lekarz może zalecić terapię preparatami, które owulację wywołują. Natomiast przy współistniejących zaburzeniach metabolicznych (w tym insulinooporności), zasadnym może okazać się włączenie do terapii metforminy, która jest lekiem hipoglikemizującym (czyli obniżającym poziom cukru we krwi). Preparaty, które zawierają metforminę, hamują wchłanianie glukozy i zwiększają wrażliwość tkanek na działanie insuliny, dzięki czemu ułatwiają spalanie tkanki tłuszczowej i zachowanie prawidłowej masy ciała. Niezwykle ważne w leczeniu PCOS jest także wdrożenie przez pacjentkę zasad zdrowego stylu życia, zmiana nawyków żywieniowych i regularna aktywność fizyczna, dzięki którym utrzymanie prawidłowej masy ciała będzie łatwiejsze, a wyniki hormonalne będą lepsze.

Zróżnicowane objawy i różny przebieg zespołu policystycznych jajników sprawiają, że nie ma jednej, idealnej metody leczenia tego schorzenia. Terapia powinna więc zawsze przebiegać wielokierunkowo, przy uwzględnieniu wszystkich aspektów choroby (takich jak: nadmiar androgenów, insulinooporność, hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie w miejscach uważane za typowo męskie: nad górną wargą, na brodzie, klatce piersiowej, ramionach, podbrzuszu, czy otyłość). PCOS jest chorobą nieuleczalną. Wprawdzie odnotowane są przypadki samoistnego wznowienia cykli menstruacyjnych, jednak u większości chorych, objawy postępują do czasu menopauzy.

Dobór najlepszej metody leczenia choroby zależy od rodzaju i nasilenia objawów oraz tego, czy kobieta stara się o dziecko. Oto metody leczenia stosowane w przypadku zespołu policystycznych jajników:

• leki o działaniu antyandrogennym – stosuje się je w przypadku uporczywego trądziku, hirsutyzmu lub łysienia;
• doustna antykoncepcja estrogenowo-gestagenowa stosowana w sytuacji, gdy pacjentka nie planuje ciąży, a jedynie chce unormować swój cykl i mieć regularne miesiączki;
• stymulacja owulacji jest metodą stosowaną u kobiet z PCOS, które pragną zostać mamami, a mają problem z zajściem w ciążę (niepłodnych jest ok. 50% chorujących kobiet);
• in vitro (zapłodnienie pozaustrojowe), jest najskuteczniejszą metodą leczenia niepłodności z towarzyszącym PCOS w przeliczeniu na jeden cykl terapeutyczny. Zapłodnienie pozaustrojowe stosuje się po ew. wcześniejszym leczeniu innymi metodami, a także gdy chorobie towarzyszą inne czynniki zmniejszające szanse na ciążę (takie jak: endometrioza, niedrożne jajowody, czy nieprawidłowe parametry nasienia);
• kauteryzacja jajników wykonywana metodą laparoskopową jest jedną z form postępowania terapeutycznego w przypadku pacjentek cierpiących na PCOS. Polega ona na usunięciu nieprawidłowych torbieli w jajnikach za pomocą elektrokoagulacji. Kauteryzacja nie wymaga otwarcia jamy brzusznej, dzięki czemu, ryzyko wystąpienia blizn jest znacznie ograniczone. Co ważne, metoda ta obarczona dużym ryzykiem powikłań dla płodności pacjentki (obniżenie rezerwy jajnikowej);
• zmiana stylu życia, czyli odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Kobiety z PCOS powinny m.in. ograniczyć węglowodany oraz spożywać większe ilości warzyw i owoców. Natomiast dzięki aktywności fizycznej, nie tylko zmniejsza się masa ciała, ale dochodzi również do uregulowania miesiączki i owulacji.

Komórki jajowe pacjentek z zespołem policystycznych jajników, mogą być gorszej jakości. Związane jest to z wcześniejszym nieprawidłowym rozwojem komórek i ich „zaleganiem” w jajnikach. Później (w przypadku procedury in vitro) podlegają one zbyt słąbej stymulacji. Z tego powodu, w leczeniu in vitro u pacjentek z PCOS, stosuje się m.in. dodatkowe protokoły stymulacji (stymulacja po stymulacji i wielokrotne pobrania komórek), co pozwala zwiększyć szanse na uzyskanie lepszej jakości gamet i zarodków od pacjentki z PCOS.

Część pacjentek z PCOS bardzo słabo lub bardzo silnie reaguje na stymulację. Dlatego w przypadku pacjentek z zespołem policystycznych jajników, mówimy o podwyższonym ryzyku wystąpienia hiperstymulacji. Technika stymulacji w przypadku takich pacjentek powinna być zatem zindywidualizowana. Dlatego dokładnie sprawdzana jest rezerwa jajnikowa – bierze się pod uwagę poziom hormonu AMH oraz bieżącą liczbę pęcherzyków antralnych. Intensywnie nadzorowana jest reakcja kobiety na stymulację.

Celem zindywidualizowanej stymulacji, w przypadku zapłodnienia pozaustrojowego, jest uzyskanie między 7 a 12 dojrzałych komórek jajowych. Możliwy jest wpływ na ograniczenie liczby pęcherzyków poprzez zastosowanie pewnej sekwencji gonadotropin. Umożliwi ona icg wzrost przez pewien okres, a następnie prowadzi do atrezji większości z nich. Uzyskuje się tym samym niewielką liczbę dojrzałych komórek jajowych.

Większość pacjentek z zespołem policystycznych jajników rokuje bardzo dobrze pod względem płodności, u części z nich udaje się uzyskać ciążę naturalnie, a u innych wystarczy zastosować specjalną stymulację. U pacjentek z PCOS dużą rolę odgrywa rezerwa jajnikowa i wiek. Wraz z upływem lat, nadmiar komórek jajowych zużywa się i w okolicy 38-40 r. ż. cykle powinny unormować się. Można więc wnioskować, że pacjentki chore na zespół policystycznych jajników są często dłużej płodne, niż przeciętna, zdrowa kobieta. Jednak nie u wszystkich kobiet z PCOS ma miejsce taka sytuacja.

Niestety, niektóre z pacjentek ze zdiagnozowanym zespołem PCOS, mają na tyle zaburzone cykle, że w sposób bezpieczny, farmakologicznie, trudno jest u nich uzyskać pojedynczą owulację. Jeśli więc zależy im na zajściu w ciążę, często jedynym rozwiązaniem jest zapłodnienie pozaustrojowe.

Lekarze oceniają, że u niemal 40% kobiet z zespołem policystycznych jajników cierpi z powodu niepłodności. Jednak niemożność zajścia w ciążę to nie jedyny problem, z którym często zmagają się kobiety z PCOS. W większym stopniu niż osoby zdrowe, są też bowiem narażone na wystąpienie nadciśnienia tętniczego, chorób serca, udaru, cukrzycy typu II, otyłości czy dyslipidemii (choroby powodującej zaburzenia gospodarki lipidowej).

Ważne jest zatem, aby kobiety chorujące na zespół policystycznych jajników były pod stałą opieką endokrynologa i ginekologa, nawet wtedy, gdy nie planują powiększenia rodziny. Nieleczone PCOS może z czasem prowadzić do takich powikłań, jak: obturacyjny bezdech senny, miażdżyca, zawał serca, czy rak endometrialny (rak błony śluzowej macicy).