Immunologiczne przyczyny niepłodności – jak je rozpoznać i gdzie szukać pomocy?

[MK] Immunologia to dziedzina medycyny, która bada budowę i funkcjonowanie układu odpornościowego. Zajmuje się identyfikowaniem komórek biorących udział w reakcjach immunologicznych, analizowaniem nieprawidłowości, które mogą się pojawić oraz wyjaśnianiem mechanizmów rządzących tym układem. W codziennym życiu mamy do czynienia z wieloma wirusami, bakteriami i pasożytami, jednak rzadko chorujemy. Gdyby nasz układ odpornościowy nie działał prawidłowo, te infekcje mogłyby nas zabić. Układ odpornościowy to system naszych przeciwciał, które chronią nas przed patogenami. Dzięki immunologii wiemy także, jak zapewnić, by przeszczepiane narządy zostały zaakceptowane przez organizm oraz jak szczepionki chronią nas przed chorobami. Co więcej, immunologia ma także znaczenie w kontekście płodności.

[MK] Układ odpornościowy kobiety reaguje na ciążę w sposób złożony. Choć zarodek zawiera połowę genów od ojca, co czyni go obcym dla organizmu matki, ciąża zazwyczaj się rozwija. Jest to możliwe dzięki równowadze między czynnikami korzystnymi i niekorzystnymi dla ciąży, które wspólnie pozwalają organizmowi matki nie traktować zarodka jako ciało obce. Można to porównać do działania dwóch armii – jednej, która wspiera rozwój ciąży i drugiej, która stara się go zablokować.

W czasie ciąży układ odpornościowy matki przystosowuje się, by umożliwić akceptację płodu oraz wspierać jego prawidłowy rozwój. Mimo to czasami te mechanizmy zawodzą. Łożysko odgrywa kluczową rolę jako łącznik między matką a dzieckiem, a zarówno matka, jak i płód posiadają komórki immunologiczne, które mają istotne znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży. Pacjenci często pytają, czy ciąża to stan zapalny. Odpowiedź jest częściowo twierdząca, ponieważ w pierwszym i trzecim trymestrze dominują mechanizmy zapalne, które są niezbędne do prawidłowego rozwoju zarodka. Problemy mogą pojawić się, gdy stan zapalny trwa zbyt długo lub gdy równowaga między komórkami immunologicznymi zostaje zachwiana. W takich przypadkach mogą wystąpić trudności prowadzące do niepłodności lub poronień.

Immunologia to jedna z wielu zmiennych wpływających na niepłodność, obok problemów z owulacją, drożnością jajowodów, endometriozą czy czynników męskich. Warto jednak zaznaczyć, że odpowiada ona jedynie za 5-10% przypadków niepłodności. U pacjentów z nawracającymi poronieniami jej rola w diagnostyce jest znacznie większa.

[MK] Czynnik immunologiczny może występować w różnych grupach pacjentów. Zwykle poszukujemy go u par, które mają za sobą kilka poronień, a także u osób z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak Hashimoto, toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów czy cukrzyca leczona insuliną. Te choroby mogą już na etapie starań o dziecko wpływać na niepowodzenia.

Inną grupą są pacjenci, którzy nie wiedzą, że czynnik immunologiczny może być przyczyną ich trudności. Często są to osoby, które mimo leczenia farmakologicznego nie osiągają poprawy, np. mają bardzo małą liczbę plemników. Takie pary mogą docierać do etapu zapłodnienia pozaustrojowego, gdzie mimo podania zdrowego zarodka nie dochodzi do ciąży. Po kolejnych transferach, mimo braku nieprawidłowości genetycznych, ciąża nadal nie występuje. W takich przypadkach również badamy czynnik immunologiczny jako możliwą przyczynę niepowodzeń.

Do kolejnej grupy należą pacjenci po leczeniu nowotworów oraz ci, u których wykryto przeciwciała przeciwplemnikowe w nasieniu, prowadzące do aglutynacji plemników. Istotne jest także uwzględnienie pacjentów, którzy samodzielnie interpretowali wyniki badań i mogli przeoczyć pewne nieprawidłowości.

Należy pamiętać również o pacjentach z otyłością, u których nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do wydzielania cytokin. Te substancje mogą zaburzać równowagę hormonalną, negatywnie wpływać na funkcjonowanie jajników i jakość nasienia, a także utrudniać implantację zarodka. W efekcie może to obniżać płodność i zwiększać ryzyko poronień. Kolejnym problemem jest endometrioza, która, choć nie jest schorzeniem immunologicznym, może wpływać na jakość komórek jajowych i plemników oraz uszkadzać zarodek na różnych etapach jego rozwoju. To sprawia, że poczęcie i utrzymanie ciąży staje się trudniejsze.

[MK] Aby potwierdzić, czy problemy z uzyskaniem ciąży lub jej utrzymaniem mają podłoże immunologiczne, kluczowe jest wykonanie odpowiednich badań. Niemniej jednak nie zaleca się ich przeprowadzania na własną rękę, mimo że wiele osób szuka informacji w internecie i decyduje się na szeroki panel testów. Interpretacja wyników badań immunologicznych jest skomplikowana, a zakres wymaganych analiz bywa trudny do zrozumienia nawet dla osób z podstawową wiedzą medyczną. Co więcej, nie warto rozpoczynać diagnostyki od badań immunologicznych. Często spotykam pacjentów, którzy nie wykonali podstawowych testów, takich jak ocena drożności jajowodów czy analiza nasienia, ale przychodzą do mnie z wynikami szerokiego panelu immunologicznego. Dlatego tak ważne jest, aby skonsultować się ze specjalistą, który dobierze odpowiednie badania i pomoże w prawidłowej interpretacji wyników.

[MK] Warto udać się do specjalisty, który ma odpowiednią wiedzę z zakresu immunologii, niezależnie od swojej głównej specjalizacji. Może to być lekarz medycyny rozrodu, endokrynolog, ginekolog, a także immunolog kliniczny, który zazwyczaj specjalizuje się w chorobach wewnętrznych lub pediatrii, ale posiada doświadczenie w diagnostyce i leczeniu problemów z układem odpornościowym. Optymalnym rozwiązaniem jest jednak lekarz, który łączy wiedzę z immunologii oraz medycyny reprodukcyjnej.

[MK] Wizyta u specjalisty rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu, analizy dotychczasowych wyników badań oraz określenia głównego problemu. Wyniki badań immunologicznych mogą ulegać zmianom w zależności od różnych czynników, takich jak infekcje czy faza cyklu menstruacyjnego. Dlatego istotne jest, aby pacjent wykonał je w odpowiednim momencie. Ważne jest także, czy badania są przeprowadzane tuż po utracie ciąży, czy po pewnym czasie, ponieważ w okresie po poronieniu układ immunologiczny może być szczególnie wrażliwy na stres i brak snu, co może wpływać na wyniki badań.

Warto zaznaczyć, że wiele badań immunologicznych nie jest jeszcze uznawanych za standardowe w diagnostyce, ponieważ ich wartość diagnostyczna nie została do końca potwierdzona. To jeden z głównych problemów w immunologii – mimo dostępności różnych badań i terapii, wciąż nie wiemy, które z nich naprawdę przynoszą korzyści i dla jakich pacjentów są odpowiednie. Chociaż leczenie to odrębna kwestia, pacjenci często wykonują badania, które nie są rekomendowane przez towarzystwa medyczne, ponieważ ich wartość diagnostyczna budzi wątpliwości. Niemniej jednak istnieją także badania, które mogą być pomocne i to na nich immunolodzy powinni skoncentrować swoją uwagę.

[MK] Zakres badań zawsze zależy od problemu, z którym zgłasza się para. W przypadku pacjentów korzystających z procedury zapłodnienia pozaustrojowego kluczowe jest ustalenie, dlaczego zarodek się nie zagnieździł lub dlaczego w pewnym momencie przestał się rozwijać. Podczas wywiadu pytamy więc m.in. o liczbę wcześniejszych prób, czy wystąpiły poronienia, w którym tygodniu do nich doszło oraz czy pacjentka ma dzieci.

Jeśli pacjentka ma za sobą kilka nieudanych transferów zarodków dobrej jakości, przebadanych genetycznie, jednym z pierwszych etapów diagnostyki jest szczegółowa ocena endometrium – jego struktury, grubości oraz unaczynienia. W wybranych przypadkach, gdy obraz endometrium nie wyjaśnia niepowodzeń, możemy rozważyć wykonanie testów receptywności endometrium.

Kolejny obszar diagnostyki to immunologia. Możemy sprawdzić, czy nie występują zaburzenia immunologiczne, które mogą utrudniać implantację. W takich sytuacjach często wykonujemy badanie komórek NK – zarówno ich liczby, jak i aktywności. Podwyższona cytotoksyczność może świadczyć o stanie zapalnym endometrium i wymagać leczenia. Dysponujemy także naszym autorskim testem REIA, który ocenia poziomy różnych cytokin i przeciwciał. Ich specyficzne kombinacje pozwalają określić, czy endometrium jest zbyt reaktywne, czy wręcz przeciwnie – reaguje za słabo. Tylko zachowana równowaga sprzyja implantacji. Wyniki testu podpowiadają, czy układ immunologiczny należy pobudzić, czy raczej wyciszyć.

Duże znaczenie mają także badania genów KIR na komórkach NK oraz antygenów HLA-C. Określone kombinacje KIR u kobiety i HLA-C u partnera mogą podnosić ryzyko trudności z implantacją lub wczesną ciążą. Dlatego tych testów nie wykonujemy w oderwaniu od wyników partnera. Jeśli układ KIR–HLA okazuje się niekorzystny, mamy dostęp do terapii, m.in. z wykorzystaniem G-CSF, które mogą poprawić rokowania.

Kolejną grupą badań są oznaczenia cytokin i subpopulacji limfocytów z krwi. Najlepiej wykonywać je równolegle z biopsją endometrium, aby ocenić pełen obraz immunologiczny cyklu. Zaburzenie równowagi – np. przewaga TNF-α nad interleukiną 10 – może wskazywać na konieczność włączenia odpowiednich leków immunomodulujących. Podwyższona liczba komórek NK również może być wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego.

Podsumowując – dostępnych badań immunologicznych jest bardzo dużo, ale nie wszystkie są potrzebne każdej pacjentce. Najważniejsze jest dobranie diagnostyki do konkretnej historii medycznej pary i problemu, który chcemy rozwiązać.

[MK] U pacjentek, które już na etapie starań o ciążę wiedzą, że zmagają się z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty, celiakia czy choroba Hashimoto – zaczynamy od oceny charakterystycznych dla nich markerów. W chorobach tarczycy oznaczamy przede wszystkim przeciwciała anty-TPO i anty-TG. W przypadku innych schorzeń autoimmunologicznych diagnostykę prowadzimy zwykle wspólnie z reumatologiem. Na tej podstawie zlecamy m.in. przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) czy – w przypadku podejrzenia celiakii – badania HLA-DQ2/DQ8, ponieważ nieleczona celiakia może nawet dziesięciokrotnie zwiększać ryzyko utraty ciąży.

U pacjentek ze zdiagnozowaną chorobą tarczycy monitorujemy również poziom TSH. Nie wpływa on bezpośrednio na proces zapłodnienia pozaustrojowego, ale ma znaczenie we wczesnym rozwoju ciąży, dlatego kontrola hormonów jest tak ważna.

W chorobach reumatologicznych, które częściej dotyczą kobiet w wieku rozrodczym, również oceniamy przeciwciała ANA oraz inne markery zapalne, jeśli istnieją takie wskazania. W przypadku podejrzenia zespołu antyfosfolipidowego lub innych zaburzeń krzepnięcia krwi (trombofilii) badamy przeciwciała antykardiolipinowe, przeciw β2-glikoproteinie I oraz antykoagulant toczniowy. Przy nawracających poronieniach rozszerzamy diagnostykę także o ocenę antytrombiny III oraz białek C i S, ponieważ ich niedobory mogą zwiększać ryzyko powikłań ciążowych.

Kluczowe jest to, aby wszystkie te badania wykonywać we właściwym momencie – część przed rozpoczęciem starań o ciążę, część w trakcie leczenia, a część dopiero w okresie wczesnej ciąży. Dzięki temu możemy trafnie ocenić ryzyko i dobrać najbardziej odpowiednie postępowanie.

[MK] W przypadku zaburzeń immunologicznych kluczowe jest dobranie leczenia do konkretnej jednostki chorobowej oraz odpowiednie przygotowanie organizmu kobiety do ciąży.

Przykładowo, przy otyłości szczególnie istotna jest redukcja masy ciała. Zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej zwiększa szanse na wystąpienie owulacji, a jednocześnie obniża poziom cytokin prozapalnych, które mogą niekorzystnie wpływać na płodność.

W chorobach takich jak zespół antyfosfolipidowy mamy do dyspozycji jasno określone procedury terapeutyczne. Zdarzają się jednak sytuacje, w których wyniki badań immunologicznych są nieprawidłowe, ale nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny. W takich przypadkach stosuje się leczenie o działaniu wielokierunkowym, np. podawanie immunoglobulin.

Możliwe jest również zastosowanie intralipidów, które w formie wlewu dożylnego modulują aktywność układu odpornościowego, czy sterydów działających bardziej stabilnie i przewidywalnie. Tego typu terapie wdrażamy jednak wyłącznie w ściśle określonych wskazaniach.

[MK] Przede wszystkim to, że immunologia może mieć realne znaczenie w diagnozowaniu przyczyn niepowodzeń rozrodu, ale nie w każdej sytuacji. Badania immunologiczne warto rozważyć u pacjentek z nawracającymi poronieniami, po kilku nieudanych procedurach in vitro czy przy współistniejących chorobach o podłożu immunologicznym. W takich przypadkach czynnik immunologiczny rzeczywiście może odgrywać istotną rolę.

Kluczowe jest, aby trafić do specjalisty, który ma doświadczenie w immunologii rozrodu – może to być ginekolog lub immunolog, ale ważne, by znał tę dziedzinę i potrafił właściwie zinterpretować wyniki.

Warto pamiętać również o kolejności działań. Najpierw wykonujemy podstawową diagnostykę płodności, a dopiero jeśli pojawią się ku temu wskazania – uzupełniamy ją o badania immunologiczne w odpowiednio dobranym momencie cyklu. To bardzo ważne, ponieważ wyniki mogą zmieniać się w czasie, a zbyt wczesne lub niepotrzebne badania mogą skierować terapię na niewłaściwe tory.

I wreszcie – choć leki stosowane przy zaburzeniach immunologicznych są powszechnie dostępne i mogą przynieść korzyści, wiążą się z ryzykiem działań niepożądanych. Dlatego tak ważne jest, aby postępować krok po kroku: najpierw wykonać podstawową diagnostykę, a dopiero potem – jeśli specjalista uzna to za potrzebne – poszerzyć ją o badania immunologiczne.