Badanie AMH – nowoczesne badanie rezerwy jajnikowej

Powszechnie wiadomo, że wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas jej komórek jajowych, a tym samym zdolność do posiadania potomstwa. Spadek płodności obserwuje się od 30. roku życia. Ryzyko pojawienia się trudności z zajściem w ciążę w okresie roku starań rośnie z 5% (20-25 lat) do 30% (35-38 lat). Wiek kobiety i jej niska rezerwa jajnikowa wpływają na jakość komórek jajowych, ale jednocześnie nie wykazują z nią ścisłej korelacji. Badanie AMH jest niezbędne w ocenie indywidualnej szansy pary na zajście w ciążę, również wtedy, kiedy wykorzystujemy metody wspomaganego rozrodu.

Dotychczas najlepiej poznanymi parametrami, odgrywającymi najważniejszą rolę w ocenie skuteczności metod wspomaganego rozrodu (czyli ART, ang. Assisted Reproductive Technology) w przypadku kobiety są:

• wiek,
• rezerwa jajnikowa,
• jakość komórek jajowych.

W przypadku partnera: jakość nasienia (żywotność, stopień fragmentacji DNA plemnika).

Za pomocą takich parametrów jak: wiek kobiety, liczba pęcherzyków antralnych (ang. Antral Follicle Count, AFC), poziom hormonu antymüllerowskiego (ang. Anti-Müllerian Hormone, AMH), inhibina B, stężenie FSH w trzecim dniu cyklu, możemy ocenić odpowiedź organizmu kobiety na stymulację owulacji.

Doniesienia naukowe dowodzą, że najlepszym parametrem służącym do precyzyjnej oceny szansy pacjentów zmagających się z zaburzeniami płodności na urodzenie dziecka, jest hormon AMH. Hormon antymüllerowski to dimeryczna glikoproteina należąca do grupy transformujących czynników wzrostu β. Występuje on zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, ale odgrywa odmienną rolę u każdej z płci. U kobiet znamienną obecność AMH stwierdza się dopiero po okresie dojrzewania płciowego, w komórkach ziarnistych pierwotnych pęcherzyków jajnikowych o średnicy 4-6 mm, w których jest produkowany.

Fakt wyłącznie jajnikowego pochodzenia AMH potwierdził La Marca i jego współpracownicy, dowodząc, że poziom AMH był niewykrywalny u kobiet w okresie 3-5 dni po obustronnym usunięciu jajników. Poziom AMH w surowicy odzwierciedla pulę małych pęcherzyków jajnikowych, o czym świadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastających pęcherzyków, obniżeniem wartości AMH we krwi obwodowej. Największą ekspresję AMH obserwuje się w pęcherzykach preantralnych i antralnych. AMH poprzez swoją aktywność parakrynną, hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozwój pozostałych pęcherzyków pierwotnych, zapewniając jednocześnie selekcję pęcherzyka dominującego.

Stały poziom AMH w czasie cyklu miesiączkowego kobiety powoduje, że AMH stanowi unikalny parametr endokrynologiczny, oceniający funkcje żeńskich gonad płciowych, idealny jako:

• wskaźnik oceny płodności kobiety,
• parametr liczby rosnących pęcherzyków jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej,
• czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajników.

AMH dostarcza informacji o puli i jakości pęcherzyków jajnikowych, jakimi dysponuje kobieta w danym okresie dojrzałości płciowej. Wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas pęcherzyków jajnikowych, co odzwierciedlają wartości AMH we krwi krążącej. W czasie porodu, noworodek płci żeńskiej posiada 1 do 2 milionów oocytów. W okresie dojrzewania pozostaje 300 do 500 tysięcy oocytów, z czego ok. 498 tysięcy ulega atrezji. Zaledwie 400-500 oocytów dojrzewa i owuluje. Stężenie AMH obniża się wraz z wiekiem kobiety do poziomu niewykrywalnego w okresie menopauzy. Badanie poziomu AMH pozwala ocenić aktualną płodność kobiety i oszacować czas, w jakim będzie ona w stanie zajść w ciążę.

AMH nie wykazuje korelacji ze wskaźnikiem masy ciała, jakkolwiek wraz z wiekiem kobiety dochodzi do spadku jego poziomu, a wzrostu BMI, nie obserwuje się, aby występowała zależność między tymi parametrami, sugerując, iż odwrotna korelacja jest raczej drugorzędowa i podyktowana wiekiem kobiet. Zmian stężenia AMH nie odnotowuje się również w sytuacjach, gdy dochodzi do spadku endogennych gonadotropin, takich jak: ciąża, podaż agonistów GnRH oraz w przypadku przyjmowania przez kobietę tabletek antykoncepcyjnych. Świadczy to, iż aktywność jajników jest niecykliczna, FSH-niezależna i trwa nawet w sytuacjach supresji przysadkowego FSH, udowadniając tym samym, iż poziom AMH odzwierciedla stały FSH-niezależny wzrost pierwotnych pęcherzyków jajnikowych.

Ścisły związek wartości AMH z pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych dostarcza również innych istotnych informacji w diagnostyce zaburzeń funkcji jajników. U kobiet z hypogonadyzmem hypogonadotropowym, poziomy AMH są prawidłowe, wskazując, iż proces rekrutacji pęcherzyków jajnikowych nie zostaje zniesiony, co zostało potwierdzone przez Van Elburga i wsp. w przypadku młodych, niemiesiączkujących kobiet cierpiących na jadłowstręt psychiczny. W przypadku zaś hypogonadyzmu hypergonadotropowego, cechującego się wtórnym brakiem miesiączki związanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (ang. Premature Ovarian Failure, POF), poziomy AMH w surowicy są bardzo niskie, a nawet nieoznaczalne i ściśle korelują z ilością małych pęcherzyków jajnikowych.

Pomiar stężenia AMH odgrywa również istotną rolę w diagnostyce początkowego stadium przedwczesnego wygasania funkcji jajników. Również u prawidłowo jeszcze miesiączkujących kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynająca się niewydolność jajników w swoim pierwszym stadium może ujawnić się pod postacią nieregularnych cykli miesiączkowych (przejściowa niewydolność jajników) i w ciągu 3 do 10 lat przechodzi w stadium menopauzy. Dotychczasowe badania wykazały, że oznaczenie stężenia AMH pozwala precyzyjnie rozróżnić początkowe stadium POF z regularnymi cyklami miesiączkowymi, od stadium przejściowej niewydolności jajników u pacjentek niespełniających wszystkich kryteriów zespołu POF.

Etiologia wczesnej utraty pęcherzyków jajnikowych może mieć podłoże genetyczne, autoimmunologiczne, zapalne, spowodowane radio-, chemioterapią. Dodatnio korelujące wartości AMH z liczbą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych pozwalają na zastosowanie AMH jako precyzyjnego markera przedwczesnego wygasania funkcji jajników. Informacja, jaką dostarcza AMH umożliwia kobietom ocenę płodności, w kontekście planowania przyszłego potomstwa. Pozwala podjąć decyzję o ewentualnym zabezpieczeniu płodności na później, poprzez kriokonserwację oocytów czy tkanki jajnikowej.

Długoterminowe badania naukowe wykazały, iż pomiar AMH stanowi niezawodny i wczesny marker uszkodzenia jajników, a obniżenie jego poziomu poprzedza zmiany innych parametrów funkcji gonad żeńskich. Ocena gonadotoksyczności chemio- czy radioterapii za pośrednictwem AMH pozwoliłaby na ustalenie odpowiednich schematów postępowania klinicznego, indywidualnego dla każdej pacjentki, pozbawiając konieczności rozważenia kiedy należy zastosować strategię zachowania płodności.

Podwyższone wartości AMH obserwuje się u kobiet z zespołem policystycznych jajników (ang. Polycystic Ovary Syndrome, PCOS), co jest wynikiem wzmożonej syntezy i sekrecji AMH przez komórki ziarniste. W stosunku do prawidłowych jajników, w gonadach policystycznych stężenie AMH w komórkach ziarnistych wykazuje się być 75 razy wyższe, co może być spowodowane zakłóceniem procesu folikulogenezy, prowadząc tym samym do nadmiernej akumulacji preantralnych i antralnych pęcherzyków jajnikowych.

Podwyższone wartości AMH obserwowane przed okresem dojrzewania u dziewczynek z wywiadem rodzinnym PCOS, jak również u młodych kobiet z PCOS regularnie miesiączkujących, świadczyć mogą, iż zmiana w procesie rozwoju pęcherzyków zachodzi na etapie niemowlęctwa i wczesnego okresu dojrzewania, zanim dojdzie do klinicznego ujawnienia się fenotypu dysfunkcyjnych jajników. Poziom AMH wykazuje ścisłą korelację z ciężkością przebiegu zespołu PCOS.

W policystycznych jajnikach obserwuje się 6 razy większą liczbę pęcherzyków pierwotnych w porównaniu do zdrowych jajników, co wynikać może z hamującego wpływu wysokich wartości AMH na zmniejszenie puli pierwotnych pęcherzyków, opóźniając tym samym proces starzenia się jajników. AMH wydaje się być wysoce specyficznym i czułym parametrem diagnostycznym zespołu PCOS, mogącym zastąpić istotne kryterium diagnostyczne, jakim jest liczba pęcherzyków antralnych, znajdującym również zastosowanie w sytuacjach, gdy badanie USG jest niedostępne. Pomiar stężenia AMH może być przydatny w ustaleniu terapeutycznego postępowania u kobiet z PCOS, jako czynnik predykcyjny odpowiedzi na cytrynian klomifenu, czy też w ocenie skuteczności leczenia lekami poprawiającymi biologiczne działanie insuliny.

W zależności od wieku pacjentki i jej planów prokreacyjnych, cel badania może być inny. Niemniej jednak, dzięki badaniu AMH możemy:

• szybciej rozpocząć leczenie u młodych pacjentek, które mają obniżoną rezerwę jajnikową,
• zaproponować odpowiednie drogi postępowania dojrzałym pacjentkom, które planują ciążę, a ich rezerwa jajnikowa pozwala na zajście w ciążę,
• zdiagnozować pacjentki, u których poziom rezerwy jajnikowej nie pozwoli na uzyskanie ciąży.

W 2002 r. Seifer i wsp. wykazali związek pomiędzy stężeniem AMH a odpowiedzią jajników na stymulację gonadotropinami. Doniesienie to rozpoczęło lawinę badań naukowych. W efekcie wykazano, iż AMH stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji. Co za tym idzie pozwala przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego. Stałość wartości AMH w czasie cyklu miesiączkowego u kobiety pozwala na zastosowanie go jako niezależnego markera odpowiedzi jajnikowej w procesie kontrolowanej stymulacji owulacji w metodach ART (tj. metodach wspomaganego rozrodu).

AMH odzwierciedla prawdopodobną reakcję gonad żeńskich na proces stymulacji analogami gonadotropin. Pozwala to lekarzom na przewidzenie zarówno słabej, jak i nadmiernej odpowiedzi na stymulację, umożliwiając jednocześnie dostosowanie odpowiednich dawek farmakologicznych. Zapewnia to uzyskanie efektu leczenia w przypadku kobiet z POF oraz zapobiega wystąpieniu zespołu hiperstymulacji jajników (ang. Ovarian Hiperstymulation Syndrome, OHSS).

Kolejnym krokiem w badaniach naukowych stała się chęć znalezienia odpowiedzi na pytania pacjentów: „Jaką mamy szansę na urodzenie dziecka?”. Prowadzono badania naukowe nad korelacją wartości AMH a morfologią zarodka, częstością występowania aneuploidii. W 2009 roku Nelson i jego wsp. przeprowadzili prospektywne badanie 340 pacjentek podchodzących do IVF. Wykazali znaczny wzrost częstości urodzeń wraz ze zwiększeniem się wartości AMH w surowicy. Jednak takie wyniki mogły mieć związek z pozytywną korelacją stężeń AMH i wysokiej liczby uzyskanych oocytów.

Tymczasem prof. Łukaszuk i wsp. w przeprowadzonym badaniu potwierdzili wyniki Nelsona, wskazując na istotny statystycznie związek wartości AMH z częstością urodzeń u kobiet poddanych procedurze IVF. To największe dotychczas przeprowadzone badanie, oparte o grupę 607 pacjentek. Badanie wykazało, iż szanse na urodzenie dziecka są największe przy wartościach AMH powyżej 2,4 ng/ml. Dwukrotnie niższe gdy AMH znajdowało się w granicach 1ng/ml, zaś najniższe przy AMH poniżej 0,2 ng/ml. Poza tym wartości AMH powyżej 1,4 ng/ml dawały 4-krotny wzrost szansy urodzenia dziecka w porównaniu do sytuacji, gdy AMH wynosiło 0,6 ng/ml [1]. Dodatkowo, oceniając wiek pacjentek, szanse urodzenia dziecka u kobiet powyżej 37 roku życia były o 50% niższe w porównaniu do kobiet poniżej 35 roku życia. Różnica w częstości ciąż w zależności od wieku pacjentek wynosiła 30,9% w grupie z wysokimi poziomami AMH, a 26,6% w przypadkach z obniżoną rezerwą jajnikową (AMH 0,6-1,4 ng/ml).

Wyniki badania wykazują, iż AMH może stanowić prawie idealny parametr, pozwalając na precyzyjne określenie szansy pacjentów w uzyskaniu dziecka. Pomaga również w ustaleniu odpowiedniej strategii postępowania klinicznego w ośrodkach zajmujących się rozrodem wspomaganym.

Podsumowując, hormon antymüllerowski odgrywa znaczącą rolę w procesie folikulogenezy i steroidogenezy, pozwalając coraz lepiej zrozumieć patofizjologię żeńskich gonad płciowych. Poznanie zależności między poziomem AMH i puli pęcherzyków jajnikowych, pozwala precyzyjnie ocenić płodność pacjentki w różnym jej okresie życia. Również oszacować czas na założenie rodziny dla kobiet realizujących karierę zawodową. Znając poziom rezerwy jajnikowej, można zaplanować odpowiednią strategię postępowania klinicznego w przypadku pacjentek onkologicznych, czy z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników.

Ścisła korelacja z ilością pierwotnych pęcherzyków jajnikowych umożliwia ocenę spodziewanej odpowiedzi jajników na stymulację analogami gonadotropin w programach rozrodu wspomaganego. Zapewniając tym samym możliwość ustalenia skutecznego schematu stymulacji owulacji z uzyskaniem jak największej liczby pęcherzyków jajnikowych, jednocześnie pozbawionego działań niepożądanych. Ostatnie badania wykazują, iż posługując się AMH można przewidzieć szansę na urodzenie dziecka. Także zaproponować właściwe postępowanie terapeutyczne indywidualne dla każdej niepłodnej pary, zgłaszającej się do kliniki leczenia niepłodności.

Wiele jednak kwestii dotyczących fizjologii AMH i jego klinicznej roli pozostaje nadal niewyjaśnionych i wymaga dalszych badań. Przyszłe prace naukowe skupiają uwagę na pozajajnikowym znaczeniu AMH. Zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie komórki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nabłonka jajnikowego, czy też gruczołu piersiowego.