Nie mogę zajść w ciążę. Czy to moja „wina”? Niepłodność kobieca

[MK] Zazwyczaj jest tak, że kobieta z góry zakłada, że brak ciąży to jej wina. Czuje się odpowiedzialna za niepowodzenia i szuka problemu u siebie. Często nie myśli nawet o tym, że w staraniu o upragnione dziecko jest ze swoim partnerem, którego temat niepłodności może tak samo dotyczyć. Wśród swoich pacjentów obserwuję, że to kobiety jako pierwsze zaczynają podejmować działania diagnostyczne. Panowie często nawet nie chcą o tym słyszeć, niechętnie chodzą do lekarzy. Kobiety nie widzą w tym większego problemu, dlatego to one zazwyczaj inicjują wizytę w Klinice pod pretekstem sprawdzenia, czy jakakolwiek pomoc jest w ogóle parze potrzebna.

[MK] Zgadza się, niestety historia kobiet ma tu duże znaczenie. Cieszy mnie jednak wzrost świadomości społeczeństwa, że w przypadku problemów z poczęciem dziecka nie chodzi tylko o kobiety i trzeba szukać przyczyn zarówno w czynniku żeńskim, jak i męskim.

[MK] Myślę, że najbardziej zaskoczona moją odpowiedzią będzie płeć przeciwna, czyli panowie, ponieważ obecnie szacuje się, że problemy związane z płodnością praktycznie po równo rozkładają się między kobietami a mężczyznami. Co więcej, niektóre amerykańskie badania podają, że powyżej 50% problemów z płodnością może leżeć po stronie męskiej, a nie żeńskiej. Oczywiście badania te cały czas trwają, dane się zmieniają, ale odchodzi się już od przekonania, że za większość problemów z poczęciem dziecka odpowiadają kobiety.

[MK] To odważne stwierdzenie. Przytoczę jednak anegdotę z mojej pierwszej praktyki klinicznej, którą odbywałam w Bangkoku w Tajlandii na oddziale ginekologiczno-położniczym. Bardzo zaskoczył mnie fenomen, że pary przed ślubem przychodziły diagnozować się do kliniki leczenia niepłodności, która tam nazywana była kliniką poradnictwa prekoncepcyjnego, aby wykluczyć możliwość przekazania ciężkiej choroby genetycznej potomstwu. I oczywiście, zmiana partnera w przypadku niekorzystnej diagnozy rozwiązałaby problem, jednak ja nie odważyłabym się zasugerować moim pacjentom takiego rozwiązania. Uważam, że warto tutaj podkreślić, że jeżeli jesteśmy w procesie diagnostycznym i odkrywamy problem z płodnością u jednej z osób w parze, jest to rozpoznanie dla tej konkretnej pary. Możemy wskazać partnerom kierunki dalszej diagnostyki bądź leczenia tak, aby w ich przypadku znaleźć rozwiązanie i pomóc im zajść w upragnioną ciążę.

[MK] Myślę, że naszym zadaniem jest obalanie mitów, szczególnie tych nieprawdziwych. W pierwszym z nich jest jednak ziarno prawdy, ponieważ do tego, żebyśmy mogli zajść w ciążę, nasz ogólny dobrostan jest konieczny. Bardzo często nie zwracamy uwagi na to, że żyjemy w ogromnym stresie, w pędzie, nie mamy czasu prawidłowo się odżywiać, zaplanować dobrze aktywności fizycznej, która powinna być nieodzownym elementem zdrowego stylu życia. I jak w tym wszystkim znaleźć miejsce na to, żeby uprawiać seks z przyjemnością, a nie tylko w kontekście zajścia w ciążę? Zaopiekowanie czynników, o których wspomniałam, jest niezwykle istotne i może wpłynąć na poczęcie dziecka, jednak nie dajmy sobie wmówić, że tylko to ma znaczenie. Bo jeżeli istnieje inny problem, należałoby sprawdzić, czy nie możemy go uchwycić.

[MK] WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) definiuje problem z płodnością jako 12 miesięcy regularnych starań o dziecko zakończonych niepowodzeniem. Wtedy zaleca się szukanie przyczyny. Pacjenci nie mają jednak zakazu sprawdzenia swojej płodności wcześniej, przed rozpoczęciem starań o dziecko, poprzez wykonanie poszczególnych badań. Rekomendacja WHO wynika przede wszystkim z finansowania. Niektóre badania lekarz może zlecić w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Gdy na wizytę przychodzi pacjentka, która ma poradę prekoncepcyjną, części z tych badań lekarz nie może zlecić w ramach pakietu świadczeń. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby wykonała je na własny koszt. Co więcej, stanowisko NFZ jest takie, że pacjent ma prawo do dostępu do informacji, które badania są lepsze, nawet jeśli nie są refundowane i lekarz może je zarekomendować.

[MK] Regularne starania o dziecko WHO określa jako uprawianie seksu 2-3 razy w tygodniu. Śmieję się z moimi pacjentami, kto ma na to czas, ochotę i siły w dzisiejszych czasach. Pary, które chcą zostać rodzicami oczywiście ten czas i siły znajdują, ponieważ nie jest to współżycie w celu czerpania przyjemności, ale prokreacji. Kobiety mogą dodatkowo dokonywać samoobserwacji cyklu, korzystając z pomocy diagnostycznych, takich jak np. testy owulacyjne, które pozwolą określić tzw. dni płodne. Powtarzam jednak zawsze pacjentom, jak istotne jest, aby to nie były starania wyłącznie w tym czasie, chociażby dlatego, że istnieje taki mit, że partner powinien trzymać nasienie właśnie na dni płodne, żeby się nie zmarnowało. Nic bardziej mylnego. Nasienie cały czas się odtwarza, cały czas jest produkowane i jeżeli czas pomiędzy ostatnim współżyciem a wstrzemięźliwością seksualną wynosi powyżej 14 dni, wyniki nasienia nie będą zbyt dobre – koncentracja plemników będzie bardzo wysoka, co może zaburzyć ich ruchliwość. Właśnie z tego wynikają wspomniane zalecenia, dotyczące regularnych stosunków i ejakulacji, nie tylko w dni płodne.

[MK] Zawsze na takiej wizycie pytam pacjentkę, czy miała już kiedyś monitoring cyklu, czyli czy przeprowadzała obserwację w kierunku występowania owulacji. To często wprowadza moje pacjentki w pewnego rodzaju zafrasowanie, bo przecież mają miesiączki i nikt im nigdy nie mówił, że mogą nie mieć owulacji. Okazuje się jednak, że nie każde krwawienie menstruacyjne jest prawidłowe, nawet jeśli pojawia się regularnie. Czasami może fałszować samoobserwację, dlatego tak ważny jest wspomniany monitoring cyklu.

[MK] Monitoring cyklu to regularne wizyty u specjalisty, podczas których przeprowadzane jest badanie ultrasonograficzne (USG). Pierwsza wizyta powinna odbyć się przed 10 dniem cyklu i ma ona na celu sprawdzenie, czy w jednym z jajników pojawił się pęcherzyk dominujący, czyli ten, który ma zamiar owulować w niedalekim czasie. Kolejne wizyty pozwolą ustalić, czy pęcherzyk pęka. Równocześnie monitoring opiera się o analizę badań hormonalnych, które polegają na pobraniu krwi w godzinach porannych, w dniach, w których pacjentka ma wykonywane badanie USG, żebyśmy mogli z dokładnością do 12 godzin prześledzić, w którym konkretnie momencie dochodzi do owulacji, czyli pęknięcia pęcherzyka. Po ok. 7 dniach od potwierdzenia, że pacjentka owuluje, możemy dodatkowo sprawdzić, czy ma prawidłowy poziom progesteronu we krwi, który jest nazywany hormonem drugiej fazy cyklu. To badanie pozwoli ocenić, czy jajnik prawidłowo ten hormon produkuje, co jest niezwykle ważne w kontekście implantacji, czyli możliwości zagnieżdżenia się zarodka w jamie macicy po transferze.

Monitoring cyklu może być dość problematyczny dla pacjentki, bo to oznacza, że spotkania z lekarzem powinny odbywać się co 2-3 dni w okresie okołoowulacyjnym. Co więcej, jeśli mamy swojego lekarza w gabinecie prywatnym, który przyjmuje raz w tygodniu, wydaje się to wręcz niemożliwe. W Klinice INVICTA mamy dużą swobodę prowadzenia takiego monitoringu, dzięki obecności na miejscu kilku lekarzy, którzy mogą takie badanie wykonać.

[MK] Tak, np. to, czy owulacja odbywa się w czasie, w którym kobiecie się wydaje, że się odbywa. Czasami pacjentki przychodzą do mnie i mówią, że starały się o ciążę nie w tym momencie, w którym powinny. Z ich wyliczeń wynikało, że owulacja miała miejsce w 14 dniu cyklu i to był koniec starań, a w rzeczywistości dochodziło do niej w 18, 19 dniu cyklu. Zajście w ciążę oczywiście nie jest w takim przypadku niemożliwe ze względu na płodność męską i na to, że plemniki potrafią przeżyć w jajowodach, oczekując na komórkę jajową, nawet 5-7 dni, jednak zbliżenie się ze współżyciem ze świeżym nasieniem do momentu owulacji znacznie zwiększa szanse na powodzenie.

[MK] W tym samym czasie, co progesteron, badamy również inne hormony odpowiedzialne za dany moment cyklu. Są to hormony przysadkowe jak np. hormon LH będący ważnym parametrem w diagnostyce niepłodności oraz zaburzeń miesiączkowania. Sprawdzamy również poziom estradiolu wytwarzanego przez jajnik, co pozwala dokładnie przewidzieć moment owulacji. Warto również zbadać stężenie hormonu AMH we krwi (ang. Anti-Müllerian Hormone), co pozwoli nam ocenić poziom rezerwy jajnikowej, czyli tego, jak wygląda nasz zegar biologiczny. Ten wynik obali mit, że starsze, ale zdrowe kobiety mają takie same szanse na zajście w ciążę, co młode.

Poziom AMH sprawdzamy w odniesieniu do badania ultrasonograficznego, które jest częścią monitoringu owulacji i dobrze by było, aby zrobić to na początku cyklu, czyli po rozpoczęciu miesiączki. Przy okazji odczarowujemy kolejny mit, który mówi, że w trakcie miesiączki nie powinno się chodzić do lekarza i wykonywać badań. W kontekście płodności ocena jajników w pierwszych dniach cyklu jest niezwykle ważna. Sprawdzamy wtedy ilość AFC, czyli pęcherzyków antralnych. Są to pęcherzyki gotowe do wzrostu pod wpływem naturalnych gonadotropin produkowanych przez przysadkę mózgową, czyli najprościej mówiąc, mogą w danym miesiącu stanąć w kolejce do rekrutacji do owulacji. Jeżeli parametry AMH i AFC są prawidłowe, to rzeczywiście kobieta może być spokojna o swój zegar biologiczny.

[MK] Dla komórki jajowej wiek ma znaczenie, ponieważ ma ona dokładnie tyle samo lat, co my. Komórki jajowe są z nami w jajnikach już od okresu płodowego i z wiekiem tracą na jakości. Dlatego, nawet jeśli kobieta ma prawidłowe wyniki AMH i AFC, ale ma 42 lata, może mieć problem z zajściem w ciążę. Wynika to z genetyki i z tego, jak ważną rolę komórka jajowa ma spełnić w procesie rozrodu. Przenosi ona bowiem nasze geny i jeżeli po połączeniu z komórką męską ma odpowiadać za wytworzenie kolejnego organizmu, jakim jest nowy człowiek, musi spełniać pewne wymagania. W momencie zapłodnienia w komórce jajowej dochodzi do podziałów, za które odpowiada struktura obecna wewnątrz niej. Z wiekiem ona się skraca, w związku z czym może popełniać więcej błędów, co będzie skutkować ryzykiem otrzymania nieprawidłowych zarodków. Mogą w ogóle się nie zaimplantować, może dojść do samoistnego poronienia, a w najgorszym scenariuszu może powstać z nich organizm z wadą genetyczną.

[MK] Zawsze sugeruję pacjentkom wykonanie podstawowych badań, takich jak np. sprawdzenie poziomu TSH, czyli hormonu przysadkowego odpowiedzialnego za pracę tarczycy, ponieważ niedoczynność tarczycy bardzo przeszkadza w płodności. Jest to jedna z częstszych chorób u kobiet w wieku prokreacyjnym, którą jesteśmy w stanie dość łatwo uregulować. Niedoczynność tarczycy może przez długi czas nie dawać żadnych objawów lub mogą być one mylone z przewlekłym zmęczeniem, przepracowaniem. Zawsze też proszę pacjentki o ocenę poziomu glukozy we krwi, żeby wykluczyć zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Radzę również, żeby pacjentki sprawdziły w swojej historii dziecięcej czy były szczepione na różyczkę i jeżeli nie, aby nadrobiły zaległości.

Później oczywiście możemy przejść do wyższego poziomu diagnostycznego, czyli do sprawdzenia drożności jajowodów. Ich prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne w procesie naturalnego poczęcia, ponieważ to w nich dochodzi do spotkania komórki jajowej i plemnika, zapłodnienia i pierwszych podziałów. Jajowód musi pomóc nowo utworzonemu zarodkowi dostać się do jamy macicy. Nigdy jednak nie zasugerowałam sprawdzenia drożności jajowodów pacjentce, która nie rozpoczęła jeszcze starań o dziecko. Oczywiście mówię o sytuacjach, w których nie było przesłanek do tego, że jajowody mogą być niedrożne. Jeśli w wywiadzie pacjentka podałaby, że przeszła liczne operacje, kilkukrotnie miała zapalenie przydatków bądź też zmagała się z endometriozą, wtedy powiedziałabym, że warto tę drożność jajowodów skontrolować, aczkolwiek chciałabym, aby na tym etapie diagnostycznym nie była to już wizyta wyłącznie z pacjentką, ale również z jej partnerem. W takich przypadkach, przed wdrożeniem procedury diagnostyczno-leczniczej u kobiety, należy skontrolować również płodność męską. Może się bowiem okazać, że problem leży po stronie partnera i jedyną metodą na poczęcie jest leczenie metodą in vitro.

[MK] Zgadza się. Wiele kobiet obawia się tej procedury i jest to absolutnie zrozumiałe. Kiedy kwalifikujemy pacjentkę do badania, warto porozmawiać z nią o odpowiednim przygotowaniu. Ja zawsze zalecam przyjęcie leków przeciwbólowych godzinę przed zabiegiem. Przed przystąpieniem do badania pytam też pacjentkę, czy chce wiedzieć, co będę robić, bo niektóre panie sobie tego nie życzą. Zazwyczaj jednak pacjentki chcą słyszeć o kolejnych krokach, dzięki czemu wiedzą, w którym momencie mogą spodziewać się bólu. Dla pacjentek, u których problem niedrożności jajowodów nie występuje, badanie może okazać się prawie bezbolesne.

W Klinice INVICTA do badania drożności jajowodów wykorzystujemy metodę sono-HSG, która jest zdecydowanie mniej inwazyjna niż klasyczne HSG. Różnica polega na tym, że przy badaniu sono-HSG wykorzystujemy ultrasonografię. Klasyczne HSG polega na wprowadzeniu kontrastu do jamy macicy i sprawdzeniu drożności przy użyciu RTG. Badanie HSG z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego nadal przeprowadzane jest w szpitalach, więc jeśli pacjentka nie może pozwolić sobie na wizytę prywatną ze względów finansowych, może wykonać je na NFZ.

[MK] Jeśli podczas badania USG okaże się, że u pacjentki podejrzewa się występowanie zmian w macicy, takich jak np. polip lub mięśniak, lekarz ginekolog może zlecić wykonanie histeroskopii. Jest to zabieg, który może być zarówno diagnostyczny, jak i leczniczy. Polega na wprowadzeniu kamerki do jamy macicy, dokładnym sprawdzeniu jej wnętrza i ewentualnym usunięciu nieprawidłowości. W przypadku podejrzenia niedrożności jajowodów lub nieprawidłowości w budowie anatomicznej macicy konieczna może okazać się laparoskopia, czyli postępowanie operacyjne. Są to jednak wyjątkowe sytuacje i sama mam takich przypadków kilka w skali roku.

[MK] Nie są one pierwszymi zalecanymi badaniami przesiewowymi, jednak gdy podczas wspomnianej diagnostyki nie znajdziemy żadnych nieprawidłowości, jak najbardziej badania genetyczne mogą okazać się celnym strzałem. Zaczynamy zazwyczaj od zlecenia pacjentce badania kariotypu, czyli sprawdzenia takiego naszego genetycznego dowodu osobistego. W naszej Klinice mamy również panele diagnostyczne genetyczne ukierunkowane na niepłodność kobiecą oraz testy genetyczne na najczęściej występujące choroby u rasy białej, czyli badanie CLARA.

[MK] Skierowałabym ją na konsultację immunologiczną do specjalisty immunologii klinicznej, ponieważ to on najlepiej zbierze wywiad i doradzi pacjentce konkretne rozwiązania w tym zakresie. Postąpiłabym tak szczególnie na początkowym etapie diagnostycznym, gdy nic jeszcze nie wiadomo, więc nie mogę niczego podejrzewać. Natomiast jeśli miałabym pacjentkę, u której dochodziło już do wielokrotnych poronień, jak najbardziej poleciłabym pogłębienie diagnostyki w tym kierunku.

Myślę, że jesteśmy na etapie, w którym dopiero zagłębiamy się w dziedzinę, jaką jest immunologia. Jest ona niezwykle istotna, ale też niezwykle trudna, nawet dla specjalistów w leczeniu niepłodności, co warto podkreślać w rozmowach z pacjentkami. Odradzam więc robienie badań na własną rękę, ponieważ samodzielna interpretacja wyników może być niezwykle stresująca, a nieraz nawet myląca.

[MK] Wybór metody leczenia zależy oczywiście od tego, co wyjdzie na etapie diagnostycznym. Obecnie u pacjentek w wieku prokreacyjnym między 25 a 35 rokiem życia problemy z płodnością wynikają z zaburzeń owulacji lub zaburzeń hormonalnych. Często przyczyną niepłodności jest PCOS, czyli zespół policystycznych jajników, który może wpływać na brak owulacji. W takim przypadku zalecamy leczenie hormonalne mające na celu wywołanie owulacji. Oczywiście możemy dojść do etapu, w którym okaże się, że niezbędne jest skorzystanie z metod wspomaganego rozrodu, takich jak inseminacja czy leczenie in vitro, natomiast będziemy mogli to ocenić dopiero w momencie, w którym zbadamy również płodność partnera. Bez tego nie możemy powiedzieć, że u pacjentki wskazane jest leczenie którąkolwiek ze wspomnianych metod.

[MK] Są jednostki chorobowe, które będą bezwzględnie wymagać leczenia operacyjnego. Jeżeli stwierdzimy u pacjentki polipy endometrialne, konieczne będzie ich wycięcie metodą histeroskopii, ponieważ mogą one zawierać nieprawidłowe, atypowe komórki wpływające na zdrowie i płodność kobiety. Należy jednak pamiętać, że ich obecność nie jest metodą antykoncepcyjną. Miałam pacjentkę, która po otrzymaniu informacji o obecności polipów przestała się zabezpieczać i zaszła w ciążę. Jeśli u pacjentki nie stwierdza się problemów hormonalnych, poczęcie jest jak najbardziej możliwe.

W kontekście naszych pacjentów, którzy z problemami płodności borykają się już od jakiegoś czasu, wycięcie polipów u kobiety będzie na pewno wskazane. Często podczas wizyty u ginekologa pada również pytanie, czy trzeba operować mięśniaki. Jest to zależne od ich rodzaju i położenia. Jeżeli nie mają kontaktu z jamą macicy, postępowanie operacyjne nie jest konieczne. W takich sytuacjach zalecamy zazwyczaj obserwację oraz ewentualnie wsparcie farmakologiczne przed zapłodnieniem.

Bardzo trudnym tematem jest również endometrioza. Na szczęście mamy coraz większą świadomość społeczną i wiedzę lekarzy, którzy prawidłowo diagnozują i leczą tę chorobę. Konieczność wykonania operacji w przypadku endometriozy zależy bowiem od stopnia jej zaawansowania. Trzeba jednak podkreślić, że jeśli wiemy, że pacjentka będzie poddana operacji, warto zabezpieczyć płodność u takiej kobiety poprzez krioprezerwację komórek jajowych.

[MK] Myślę, że trzeba zrobić ogromny ukłon w stronę pacjentek, które są w stanie to przyznać. Dlatego chciałabym uczulić moich kolegów lekarzy, że zaburzenia płodności są niezwykle obciążającym psychicznie tematem. Należy pokazać, że my tych pacjentów słyszymy, jesteśmy dla nich. Jeżeli pacjentka coś takiego komunikuje, to usłyszenie nawet dwóch, trzech słów wsparcia od lekarza może być niezwykle ważne. Przy długich staraniach trwających kolejny rok współżycie jest tylko w celu prokreacyjnym, partnerzy nie czerpią z niego żadnych przyjemności. Warto wtedy powiedzieć takiej parze, że wyobrażamy sobie, jak musi być im ciężko i wspólnie postaramy się poszukać przyczyny ich problemu. Ja jako lekarz nie jestem jednak psychoterapeutą i nie mogę zapewnić pełnego wsparcia psychologicznego moim pacjentom, dlatego zawsze pytam, czy nie chcieliby z takiej pomocy skorzystać.

W Klinice INVICTA mamy psychologów, którzy na co dzień pracują z niepłodnymi parami, jednak myślę, że zarówno psychoonkolodzy, jak i psychotraumatolodzy, czyli specjaliści, którzy pracują z osobami, które coś w swoim życiu tracą, mogą okazać się pomocni również w problemach z płodnością. Mówię o tym, ponieważ specjalistów, którzy zajmują się stricte niepłodnością, jest niezwykle mało i czasem trudno dostać się na wizytę do takiej osoby.

[MK] Warto zacząć od obserwacji własnego ciała oraz ustalenia tych wszystkich z pozoru trywialnych rzeczy jak prawidłowe odżywianie czy wysypianie się. Jeśli te aspekty są zaopiekowane, w następnym kroku należy zaplanować profilaktyczną wizytę u ginekologa. Kobiety, które chcą od razu szukać odpowiedzi w kierunku diagnostyki płodności, powinny udać się do specjalisty zajmującego się tym aspektem. Na wizytę mogą najpierw pójść same, a następnie włączyć w cały proces diagnostyczny partnera. Ostatecznie należy zadbać o zdrowie psychiczne, które jest tak samo ważne, jak zdrowie fizyczne.