Co dzieje się z komórkami jajowymi w laboratorium embriologicznym in vitro?

[JL] Embriologiem może zostać absolwent studiów wyższych, najlepiej biologii, biotechnologii. To może być również osoba po studiach medycznych. Nie istnieje konkretny kierunek studiów czy szkoły, która przygotowuje do takiego zawodu. Uczymy się go od podstaw, pracując w laboratorium od najniższego szczebla, poznając wszystkie procesy, zdobywając umiejętności, szkoląc się i doskonaląc.

[JL] Jeśli w edukacji był jakiś wątek związany z naukami medycznymi lub biologicznymi, to tak. Jeśli nie, to nie jest ta ścieżka, niestety.

[JL] To dość długi proces. W naszych laboratoriach embriolodzy szkolą się od około roku do półtora, 2 lat. Wszystko zależy od predyspozycji i tempa uczenia się danej osoby. Tyle czasu potrzeba, żeby móc sprawnie i bezpiecznie wykonywać wszystkie procedury, które są dostępne w laboratorium.

Ważne są też indywidualne predyspozycje. Trzeba umieć podejmować decyzje i nie bać się tego. Bardzo istotna w tym zawodzie jest także precyzja, a podstawą jest to, aby nie trzęsły się nam ręce w trakcie tego, co robimy. To bardzo ważne ze względu na unikatowy materiał, z którym pracujemy. Stres musi być opanowany, musimy umieć go kontrolować, a niestety towarzyszy nam przy każdej czynności, którą wykonujemy, chociaż wraz z nabywaniem umiejętności i doświadczenia, oczywiście maleje.

[JL] Tak, mamy oczekiwania, co do talentu manualnego, jak najbardziej. Czasami zdarza się, że kandydaci, którzy aplikują do nas do laboratorium, chcą w jakiś sposób zaznaczyć, że taki talent posiadają, zajmując się precyzyjnymi robótkami, majsterkowaniem czy składaniem specyficznych, drobnych modeli. Pamiętam z rekrutacji taki przypadek.

[JL] Jest specjalizacja, aczkolwiek trzeba mieć już doświadczenie, żeby móc przystąpić do procesu specjalizacyjnego. Na razie jest to jeszcze krótka ścieżka, która pozwala zweryfikować aktualny status, jeśli chodzi o dorobek zawodowy czy naukowy. Pewnie wkrótce będzie też dostępny proces pełnej specjalizacji, analogicznie jak specjalizacja dla diagnostów czy lekarzy, ukierunkowana na daną dziedzinę.

[JL] Jest w trakcie uznawania kwalifikacji zawodowych i naukowych, czyli tzw. krótkiej ścieżki.

[JL] Trudno powiedzieć tak dokładnie, ale myślę, że gdzieś około 150, może więcej – tylu przewija się w zakresie samej certyfikacji chociażby Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. ESHRE publikuje liczbę embriologów certyfikowanych w poszczególnych krajach, zarówno embriologa klinicznego, jak i seniora. Z tego, co pamiętam, Polska jest chyba w czołówce, jeśli chodzi o liczbę embriologów, którzy podchodzą do takiej certyfikacji. To też świadczy o tym, że mamy embriologów naprawdę na bardzo wysokim poziomie, jeśli chodzi o kwalifikacje.

[JL] Na pewno. Widać też chęć i potrzebę edukowania się i podnoszenia kwalifikacji.

[JL] Nasza praca rozpoczyna się w momencie, gdy komórki jajowe trafiają do laboratorium. Najczęściej, a na pewno najbezpieczniej jest, żeby działo się to w sąsiedztwie sali zabiegowej, ponieważ to właśnie najkrótsza droga przekazania materiału. Po pierwsze jest to bezpieczniejsze, a po drugie optymalne dla samych komórek – wtedy pokonują bardzo krótką drogę od organizmu kobiety, z którego zostały pobrane, do laboratorium.

A gdzie kończy się rola embriologa? To trudne pytanie, bo zależy, na jakim etapie kończymy proces leczenia. Jeśli kończymy na etapie wykonania samego transferu zarodka, to pewnie tutaj. A jeśli prowadzimy ten proces w oparciu o kriokonserwację, to pewnie dalej – chociażby w historii tego, co następnie dzieje się z zarodkiem – czy jest przechowywany, czy później rozmrażany i podawany podczas transferu.

My też śledzimy losy pacjentów, bo jesteśmy bardzo ciekawi, jakie są efekty naszej pracy. Tak naprawdę nie do końca potrafię powiedzieć, gdzie kończy się nasza rola. Tym końcem nie jest przecież ciąża biochemiczna czy kliniczna, ale urodzenie. Czekamy na informację o urodzonych dzieciach, a czasami też na wizytę takich dzieci w klinice.

[JL] Specyfika naszej pracy wymaga, żeby miejsce, w którym pracujemy, było w jakiś sposób izolowane i chronione przed dostępem osób z zewnątrz. Do nas nie uda się wejść po prostu przez otwarcie drzwi – trzeba mieć odpowiednie dostępy i pozwolenia, żeby wejść do takiego laboratorium. Do nas też nie wchodzą lekarze. Raczej komunikujemy się telefonicznie albo gdzieś zewnętrznie, na terenie kliniki. To też taka specyfika pracy, która jest związana chociażby z potrzebami komórek, które nie lubią światła.

[JL] Nie pracujemy po ciemku, tylko w trochę zmniejszonym natężeniu światła, bo światło jest, tak czy inaczej, potrzebne. Natomiast ściany czy okna, których czasami w laboratorium nie ma, bo taka jest specyfika – są mimo wszystko przysłonięte. Stąd nas nie widać. Uczestniczymy również w procesie leczenia, który jest bardzo intymny dla pacjentów, w związku z tym rzadziej pokazujemy się na terenie kliniki. Chyba że jest potrzeba porozmawiania, skonsultowania, wytłumaczenia czegoś pacjentom czy zespołowi – wtedy jak najbardziej krążymy po klinice.

[JL] Jak najbardziej, ponieważ praca embriologa jest zdecydowanie bardzo związana z pracą klinicysty i nie da się oddzielić tych dwóch obszarów, tych dwóch światów. Wzajemna wymiana informacji i komunikacja – czasami doradztwo z naszej strony, czasami przekazanie jakiegoś szczegółu ze strony lekarza w kontekście danej pacjentki – jest bardzo cenne i pozwala odpowiednio zaplanować i poprowadzić pracę tak, żeby efekt był taki, jakiego chce pacjent.

[JL] Pacjent może się z nami skontaktować. Z reguły umawiamy się na jakąś konkretną rozmowę albo rozmowę telefoniczną. My sami też komunikujemy się z pacjentami, informując o tym, jak rozwijają się zarodki, czy komórki się zapłodniły, czy mamy jakieś zarodki, które chcemy zamrozić. Niestety czasami przekazujemy też informacje negatywne: że komórki się nie zapłodniły albo w ogóle nie mamy zarodków, które planowaliśmy podać podczas transferu.

[JL] Kontaktujemy się zawsze na koniec całego procesu, ponieważ to najlepszy moment, aby udzielić kompleksowych informacji i przekazać konkrety. Koniec to taki slogan laboratoryjny, a oznacza 5. bądź 6. dzień od momentu pobrania komórek jajowych, czyli koniec hodowli. Wtedy wiadomo więcej i potrafimy opowiedzieć, co się działo i jak rozwijały się zarodki.

Pamiętajmy, że to nie jest proces statyczny, tylko dynamiczny. Jeśli komunikujemy się z pacjentem w trakcie trwania całego procesu laboratoryjnego, to jest ryzyko, że udzielimy informacji nie do końca precyzyjnej, bo aktualnej może dzisiaj, ale jutro już niekoniecznie. Mowa zarówno o pozytywnej, jak i negatywnej informacji. Jednego dnia zarodek może wyglądać słabiej, co nie oznacza, że nie ma szansy na właściwy podział i rozwój. Najlepiej jest, więc oceniać ten proces w szerszej skali czasowej, czyli w kluczowych momentach – kiedy już wiadomo, że jest stan, który powoduje, że podejmujemy jakieś decyzje.

Wiem, że pacjenci chcieliby, żeby informować ich tak naprawdę codziennie o tym, co się dzieje. Wydaje się jednak, że to mogłoby być dla nich zbyt dużą huśtawką emocjonalną. Wiem, że to ważne; że pacjent oczekuje informacji i chce wiedzieć, ile komórek się zapłodniło, jak się dzielą i czy dzielą się dobrze. Natomiast biorąc pod uwagę, że jest to proces dynamiczny, który cały czas się zmienia, te informacje mogą bardzo mocno sterować emocjami pacjentów, co nie jest wskazane w kontekście przygotowania do transferu. Pacjentka powinna być raczej zrelaksowana, żeby do niego podejść. Czasami nasze opiekunki czy położne, kiedy pacjent mówi, że żaden embriolog nie dzwonił z laboratorium i pewnie coś się stało, odpowiadają, że jak nie dzwonią, to jest dobrze, bo to znaczy, że proces trwa.

[JL] Nie lubimy niespodziewanego kontaktu. Jeśli mamy się skontaktować, to ustalamy sobie, kiedy to nastąpi. Wynika to z tego, że praca w laboratorium jest mocno poukładana. Procesy dzieją się jeden po drugim i wymagają specyficznych ram czasowych. W związku z tym musimy się skupić przede wszystkim na tym, co dzieje się w laboratorium. Są określone pory, kiedy wykonujemy dane czynności. Najczęściej zabiegi pobrania komórek jajowych odbywają się do południa, a później, w momencie, gdy komórki trafiają do laboratorium, zaczyna się liczyć ich czas. My też nie możemy od razu się nimi zająć, one muszą odpocząć. Wszystko rozpoczyna się od momentu pobrania komórek i ich izolacji i od tego czasu proces biegnie dość intensywnie.

[JL] Poprzez punkcję, czyli pobranie komórek jajowych na sali zabiegowej z pęcherzyków jajnikowych. Z sali zabiegowej nie otrzymujemy namacalnych komórek, tylko płyn pęcherzykowy. Przekazuje się go w probówkach, a u nas w strzykawkach, które są opisane imieniem i nazwiskiem pacjentki, czyli oznakowane już od momentu samego przekazania, żeby nie było ryzyka pomyłki materiału.

Płyn pęcherzykowy jest aspirowany podczas punkcji przez lekarza i w jak najkrótszym czasie przekazywany do laboratorium. Najlepiej, jeśli istnieje bezpośrednie połączenie między laboratorium a salą zabiegową, ponieważ odbywa się to z ręki do ręki, przez specjalne okienko.

Następnie płyn jest wypuszczany ze strzykawki na opisaną płytkę laboratoryjną. Znajduje się ona na specjalnym, podgrzewanym stoliku, ponieważ ważne jest utrzymanie stabilnych warunków środowiskowych, czyli temperatury. Jeśli temperatura spada, nie jest to korzystne dla samej komórki – zmieniają się warunki fizykochemiczne tego płynu. Z udziałem specjalnego mikroskopu stereoskopowego, czyli tak zwanej lupy, przeszukujemy ten płyn pod kątem bardzo specyficznych struktur. To struktury, które przypominają chmury na niebie, tylko zdecydowanie mniejsze, dlatego mają swoją nazwę: cumulus, tak jak chmura. To taki biały kłaczek, w którym potencjalnie powinna znajdować się komórka jajowa, czyli mały ciemny punkcik w otoczeniu tzw. komórek ziarnistych, które tworzą całą strukturę.

Jeśli izolujemy takie struktury, to nie mamy jeszcze pewności, czy są tam faktycznie komórki jajowe. W trakcie takiego zabiegu ważny jest czas i nie można się za bardzo zastanawiać nad tym, jak to wygląda i czy komórka jest dojrzała, czy nie. Musimy to wykonać sprawnie, żeby zminimalizować ryzyko zmiany warunków zewnętrznych, fizykochemicznych. Chodzi o to, żeby czas od pobrania był jak najkrótszy, żeby te struktury, w których mogą znajdować się komórki, jak najszybciej znalazły się w bezpiecznych warunkach, w temperaturze 37 stopni. Bardzo specyficzne jest też środowisko w inkubatorze, ponieważ musi tam być obniżona prężność tlenu.

[JL] Płytka jest przekazywana do inkubatora, żeby ustabilizować warunki. Cumulusy w takiej postaci wędrują do inkubatora, gdzie odpoczywają. Pobranie jest dla nich w pewien sposób stresujące, dlatego muszą trochę odpocząć. Powrót do w miarę stabilnych warunków, jeśli chodzi o temperaturę i pH, jest bardzo istotny.

Informujemy lekarza, ile takich cumulusów zostało pobranych. Nie możemy jednoznacznie powiedzieć, ile zostało pobranych komórek jajowych – wiemy tylko, ile jest cumulusów. Najczęściej jeszcze korygujemy taką informację po zakończonej punkcji, ponieważ czasami przeglądamy płyn pęcherzykowy jeszcze raz, żeby zweryfikować, czy ilość jest adekwatna do tego, co planował lekarz.

Kiedy pacjentka jest już na sali wypoczynkowej, lekarz dostaje ostateczną informację w raporcie dostępnym dla niego w dokumentacji pacjentki. Jest tam informacja o liczbie pobranych cumulusów, która nie musi być zgodna z liczbą pęcherzyków oglądanych w USG.

[JL] Czasami 2 godziny, czasami 3. Taki przedział czasowy to ok. 2-4 godzin. Potem musimy płytkę wyjąć i w zależności od tego, jaki rodzaj zapłodnienia został wybrany przez lekarza z pacjentami, odpowiednio przygotowujemy komórki.

Jeśli mówimy o klasycznym zapłodnieniu, które trochę przybliża nam warunki fizjologiczne, to polega ono na dodaniu plemników do cumulusów i pozostawieniu ich na płytce, żeby same sobie poradziły. Wówczas nie jesteśmy w stanie ocenić, czy komórki, które są wewnątrz, czy w ogóle tam są i czy są dojrzałe, ponieważ musimy te struktury, te cumulusy, pozostawić takie, jakie były po pobraniu.

Chodzi o to, żeby jak najbardziej zachować tę naturalną ścieżkę. Komórki ziarniste, które otaczają właściwą komórkę jajową, tworzą bowiem barierę ochronną i jest tam bardzo dużo różnych związków, różnych czynników, które komunikują się z plemnikiem. Jeżeli ograbimy z nich komórkę, plemnik tej ścieżki nie znajdzie, będzie błądził. Dlatego ważne jest, żeby cała struktura była w takiej formie, w jakiej została pobrana. I tak wygląda zapłodnienie klasyczne.

[JL] Jeśli wybrana jest metoda zapłodnienia przy udziale tzw. mikromanipulacji, czyli wprowadzenia jednego plemnika do wnętrza komórki, to komórkę należy odpowiednio przygotować. Usuwamy wtedy komórki ziarniste, czyli całą strukturę, która tworzy cumulus. Dzięki temu dostajemy się do wnętrza i sprawdzamy, czy ta czarna kropka, którą widzimy jest komórką i jakiej morfologii. Sprawdzamy, czy jest dojrzała czy nie, bo takie też można znaleźć po punkcji oraz czy ma prawidłową morfologię.

Tylko komórki z prawidłową morfologią są dojrzałe, czyli ukończyły właściwy podział redukcyjny, jeśli chodzi chociażby o liczbę chromosomów w komórce. Komórka rozrodcza jest jedyną komórką, która musi zmniejszyć liczbę materiału genetycznego, żeby móc połączyć się z kolejną komórką rozrodczą, którą jest plemnik. Jest więc tzw. komórką haploidalną.

[JL] Dojrzała komórka ma swoją specyficzną cechę – ciałko kierunkowe, które przypomina mały fragmencik cytoplazmy siedzący na cytoplazmie jak taka czapeczka wewnątrz, pod otoczką. Widać to pod mikroskopem. Jeśli takie ciałko kierunkowe jest obecne, to jak najbardziej mamy podstawy, żeby zakwalifikować komórkę do zapłodnienia czy ewentualnie do kriokonserwacji jako komórkę dojrzałą.

Natomiast na podstawie samego ciałka kierunkowego nie jesteśmy w stanie ocenić, czy jest to taka idealna komórka przygotowana do zapłodnienia. W komórce jajowej potrzebne jest jeszcze ukończenie tzw. dojrzewania cytoplazmatycznego, a embriologia takich markerów jeszcze nie posiada, żeby móc to jednoznacznie ocenić. To często idzie w parze, ale może to być też taki element, który później mimo wszystko trochę destabilizuje cały proces: komórka może się nie zapłodnić, może się słabiej rozwijać, może się okazać, że po prostu nie była idealnie dojrzała, mimo że stymulacja była prowadzona w sposób właściwy i po wyniku oczekiwalibyśmy, że komórek dojrzałych będzie jak najwięcej.

W przypadku zapłodnienia klasycznego nie wiemy, czy komórki są dojrzałe czy nie. Możemy jedynie na podstawie liczby cumulusów i ich wyglądu oszacować, które z nich mają największe szanse na to, że wewnątrz będzie komórka dojrzała.

[JL] W przypadku klasycznego zapłodnienia plemnik też należy odpowiednio przygotować, czyli wydobyć z plazmy nasiennej, a tym samym oczyścić. W tym celu stosuje się odpowiednie odczynniki, media, które pozwalają, żeby plemnik również był przygotowany do takiego zapłodnienia. Plemnik musi ukończyć swoje procesy biochemiczne, żeby się aktywować. Samej plazmy nasiennej, nieoczyszczonej absolutnie nie możemy podać do komórki jajowej.

Tak, ale ważne jest też, żeby nie podać ich ani za dużo, ani za mało. Nie w każdym przypadku możemy wykonać zapłodnienie klasyczne. Jeśli pacjent ma bardzo mało plemników w nasieniu, to już na starcie nie kwalifikuje się do takiej procedury, ponieważ tych plemników musi być odpowiednia liczba, żeby zwiększyć szansę, że jeden z nich dotrze i będzie tym właściwym. Zupełnie jak w życiu, w naturalnym procesie.

[JL] Metoda jest taka sama, jeśli chodzi o przygotowanie, oczyszczenie i wypreparowanie plemników. Natomiast wybór plemnika przy ICSI wygląda później zupełnie inaczej, ponieważ to embriolog decyduje, który plemnik zostanie wybrany do podania. Ma on swoje cechy morfologiczne: patrzymy na to, w jaki sposób się porusza, jak wygląda jego główka, jaki ma ogonek i co jest pomiędzy główką a ogonkiem. Najpierw musimy go sobie obejrzeć i zdecydować.

Wybierając, najpierw patrzymy na to, jak plemnik się porusza. Czasami plemniki biegną bardzo szybko, dlatego umiejętności i precyzja w mikroruchach są istotne. Oczywiście nie wykonujemy tego stricte własnymi rękami, tylko przy użyciu narzędzi, tzw. mikromanipulatorów, które pozwalają nam kontrolować pracę z komórkami będącymi w ruchu.

Po zlokalizowaniu plemnika i wyborze tego najlepszego pod względem chociażby morfologii i ruchu, musimy go unieruchomić. Kolokwialnie określając to, co następnie robimy w laboratorium, to łamiemy mu ogonek po to, żeby móc go ogłuszyć, przystopować. Dopiero takiego plemnika możemy podać do komórki – dopiero taki ma szansę. Samo podanie plemnika do komórki nie oznacza też, że komórka się zapłodni. To zależy już od wielu różnych czynników, na które nie zawsze jako embriolodzy mamy wpływ.

[JL] Używamy specjalnej igły o bardzo małej średnicy, przeznaczonej do takich procedur. Zakłada się ją na mikromanipulator. To nie jest taka igła, jaką pobieramy na przykład krew. To jest bardziej specjalistyczny sprzęt – m.in. mikromanipulatory, w które wyposażony jest mikroskop, który ma też odpowiednią optykę, czyli powiększenie, żeby można było kontrolować i oceniać ten proces.

Trochę jak w grach: mamy joystick i to na lewą i na prawą rękę, bo musimy też kontrolować komórkę, która jest unieruchomiona przy udziale dedykowanej igły zwanej holdingiem. Pozwala ona przyczepić komórkę do igły, żeby można było swobodnie działać z drugiej strony. Na filmach z laboratorium czasem widać, że komórka jest przytrzymywana przez holding, czyli dedykowaną igłę, a z drugiej strony jest igła do podania plemnika, o bardzo małej średnicy i tak plemnik jest wprowadzany do komórki.

Samo wstrzyknięcie czy nakłucie komórki jeszcze nie pozwala na jej zapłodnienie. Najpierw trzeba przerwać oolemmę, czyli strukturę, która jest na zewnątrz cytoplazmy tak, żeby dostać się głębiej do balonika, wejść wewnątrz i wtedy podawany jest plemnik. To kluczowy moment i trzeba go umiejętnie przeprowadzić, aby w żaden sposób nie uszkodzić komórki jajowej. Ten proces musi być bardzo delikatny.

Jest to celowe działanie. Wbijając się do cytoplazmy, czyli przechodząc przez strukturę oolemmy, tak jakbyśmy się wbijali przez balonik, nie mamy gwarancji, że faktycznie dostaliśmy się do środka. Trzeba, więc lekko zaciągnąć to, co jest wewnątrz komórki, zerwać oolemmę. Stąd ten efekt cofnięcia się plemnika.

Trzeba to robić bardzo umiejętnie i delikatnie, żeby nie zaciągnąć zbyt dużo cytoplazmy z samej komórki. Charakterystyczny element, który embriolog widzi w trakcie tego procesu, to tworzący się później delikatny namiocik po wprowadzeniu plemnika do cytoplazmy. Wtedy jest dobrze. To są drobne niuanse.

Potem pozostaje nam czekać, aby przekonać się, czy proces przebiegł prawidłowo. W tym momencie emocje biorą górę i bardzo często nawet wytrawni embriolodzy, z wieloletnim doświadczeniem, gdy przychodzą na drugi dzień do pracy, to pierwsze co robią, to sprawdzają, jak zapłodniły się komórki i czy wszystko było dobrze. Mimo że wiemy, że proces zachodził prawidłowo, to jednak emocje karzą sprawdzić, czy efekt jest taki, jak zamierzaliśmy.

[JL] Niedojrzałe komórki nie mogą być w żaden sposób dalej procedowane w leczeniu, ponieważ nie są gotowe na to, żeby przyjąć plemnik. Technicznie jest to możliwe, ale to wbrew wszelkim regułom i zasadom biologii. Komórka musi być przygotowana do przyjęcia plemnika, czyli musi mieć chociażby zredukowaną liczbę materiału genetycznego. Niedojrzała, jak sama nazwa mówi, jeszcze nie jest na to gotowa. W żaden sposób nie wzbudzimy tu procesów, które powinny zadziać się naturalnie. Niedojrzała komórka może być jeszcze trochę uśpiona i nieprzygotowana na to, że dostaje jakiś sygnał, chociażby ze strony plemnika. Nie będziemy więc obserwować takiego efektu, jak zapłodnienie. Takie komórki są eliminowane z dalszego procesu.

Czasami można starać się je dojrzewać, jeżeli są ku temu wskazania i widzimy, że pacjentka zmaga się z tym, że mimo stymulacji, która wydaje się być właściwie przeprowadzona, nie udaje się uzyskać dojrzałych komórek. Czasami to właśnie tu leży przyczyna tego, że pacjentka nie może zajść w ciążę, a my dopiero na etapie komórkowym, zarodkowym jesteśmy w stanie nazwać ten problem. W warunkach naturalnych absolutnie tego nie widać.

Jeśli, więc dominują komórki niedojrzałe albo cała pula komórek, które dostajemy, jest niedojrzała, to wtedy staramy się je dojrzewać pozaustrojowo. Próbujemy wzbudzić sygnał do ukończenia dojrzewania jądrowego, tego, które nam wyrzuci ciałko kierunkowe, co jest potrzebne, aby wszystkie mechanizmy się poukładały, chromosomy porozdzielały, usunęły nadwyżkę, którą posiadają. To proces kontrolowany, ale mimo wszystko trudny dla komórki, dlatego efekty są zdecydowanie mniejsze niż przy klasycznej stymulacji hormonalnej jajników. Niemniej, jeśli jest taka sytuacja, to zawsze podejmujemy te próby, staramy się uzyskać dojrzałe komórki.

[JL] Może trwać do 2, czasem 3 dni. Standardowo to ok. 2 dni, a jeśli komórki były na takim etapie przejściowym, to czasami już po 1 dni obserwujemy pojawianie się wykładników mówiących o ich dojrzałości. Komórki trzymamy w inkubatorze i to odbywa się właśnie w nim. Oocyty dostają też odpowiednie podłoża z czynnikami wzrostowymi, aktywującymi je do podjęcia dalszych podziałów, czyli wybudzającymi je z tego uśpienia.

Przez bardzo długi czas komórki, które znajdują się w pęcherzykach jajnikowych, po prostu czekają na sygnał. A są nim wszystkie zmiany hormonalne, które dzieją się w cyklu i które pozwalają aktywować komórkę do podjęcia pracy, żeby przygotować się do zapłodnienia. Czasami komórki nie reagują na takie sygnały w postaci hormonów i stąd mogą wynikać problemy z zajściem w ciążę.

[JL] Mamy MII i MI i to są właśnie komórki dojrzałe i niedojrzałe. MII są dojrzałe – to metafaza drugiego podziału mejotycznego. Mówiłam, że to nie są łatwe określenia, ale stąd pojawiają się te symbole. Wszystkie komórki oznaczone jako MII, czyli M i rzymska dwójka, to komórki najbardziej wartościowe i z takimi chcielibyśmy najczęściej pracować. Wszystkie komórki, które są inaczej nazywane, czyli MI, a czasami też pojawia się określenie GV, to komórki, które są dyskwalifikowane. Są niedojrzałe, są na różnych etapach swoich prób dojrzewania.

[JL] To zależy od proporcji. Jeśli po stymulacji uzyskamy przynajmniej połowę komórek dojrzałych, to można to ocenić jako dobry efekt fizjologiczny. W związku z tym nie ma potrzeby dojrzewania tych, które są niedojrzałe, ponieważ dojrzewanie ich w laboratorium to zawsze mimo wszystko jakieś ryzyko.

To komórki, które w warunkach naturalnych w jakiś sposób nie dojrzały, coś się zadziało, nie zareagowały na te sygnały i niestety mogą być niedoskonałe. Po dojrzewaniu aktywowanym przez nas w laboratorium częściej obserwuje się w takich komórkach jakieś nieprawidłowości genetyczne, bo to jest jednak dojrzewanie poza warunkami ustrojowymi. Jeśli, więc jest pula komórek dojrzałych, warto się na nich skupić i wykorzystać je w najlepszy możliwy sposób.

Sytuacja, w której dostajemy jakąś pulę niedojrzałych komórek, dotyczy praktycznie 95 proc. pacjentek. One tak przechodzą stymulację i to jest naturalne przy takim leczeniu. Ważna jest po prostu ta proporcja. Jeśli jest zaburzona, jeśli jest duża przewaga komórek niedojrzałych, to wtedy wkracza embriolog, żeby ewentualnie to w jakiś sposób skorygować, bo być może te komórki potrzebują więcej czasu.

[JL] Najczęściej zależy to od tego, co pacjenci zadecydowali razem z lekarzem podczas omawiania tego procesu i przygotowań do niego. Jeśli pacjentka jest, tak jak mówi nasza ustawa, pacjentką do 35. roku życia, to powinno się kwalifikować 6 komórek, chyba że istnieją jakieś wskazania, żeby tę pulę powiększyć. Natomiast jeśli pacjentka jest po 35. roku życia, to są wskazania do zapłodnienia wszystkich komórek, które uzyskaliśmy. To są wymagania ustawy, ale pacjenci jak najbardziej sami mogą w jakiś sposób na to wpłynąć i niekoniecznie iść ściśle za warunkami ustawowymi.

Mogą na przykład chcieć zapłodnić tylko 2 komórki, ponieważ mają obawy o to, co będzie się działo dalej z ich zarodkami i nie chcą, żeby powstawały nadmiarowe zarodki. Mogą również skorzystać z pełnej puli dojrzałych komórek, jeśli są pacjentami leczącymi się już wielokrotnie, ale też nie muszą. To jest wspólna decyzja i omówienie ewentualnych za i przeciw w danym konkretnym przypadku.

[JL] Oczywiście, jak najbardziej. Możemy je zamrozić i będą to tak samo pełnowartościowe komórki jak te, które były pobrane w danym momencie, czyli tzw. świeże komórki. Część pacjentek decyduje się na takie podejście, a inne podejmują decyzję o zniszczeniu komórek. Nasze prawo pozwala na to na tym etapie. Absolutnie nie możemy niszczyć zarodków. W związku z tym warto taką decyzję, o liczbie zapłodnionych komórek, dobrze sobie przemyśleć i zastanowić się nad tym, jakie mamy oczekiwania i ile dzieci planujemy, żeby cały proces był przeprowadzony optymalnie.

[JL] Należy się zastanowić, co się stanie, jeśli będę mieć tych zarodków np. 10, bo tak też może się wydarzyć. Tak jak mówiłyśmy na początku, liczba pobranych cumulusów nie musi, ale też może być liczbą dojrzałych komórek. Może być ich 10, ale może też być 20. Jeśli zdecydujemy się na zapłodnienie części komórek, to w tym momencie automatycznie ograniczamy sobie dalszy ciąg zdarzeń, jeśli chodzi o liczbę zarodków. Nadwyżkowe komórki możemy oczywiście zamrozić, a w sytuacji, gdy nie będziemy już chcieli korzystać z takiego leczenia, zdecydować o ich zniszczeniu albo anonimowym przekazaniu.

Zawsze może pojawić się takie szczęście, że mamy akurat idealne komórki. Wszystkie są dojrzałe, jest ich np. 15, jesteśmy osobą mającą 38 lat, zapładniamy wszystkie, partner ma dobre parametry nasienia, wszystkie komórki się zapładniają i z tych 15 zarodków mamy 15 idealnych w stadium blastocysty, czyli takim, które chcielibyśmy zawsze widzieć. Kończymy leczenie na etapie potencjalnych 15 dzieci. Pytanie, czy na to się decydujemy, czy chcemy mieć tyle potomstwa. Trzeba to rozważać i najlepiej zastanowić się wcześniej, porozmawiać też z lekarzem o swoich szansach, bo to nie jest obraz realny dla każdej pary.

Są różne problemy związane z płodnością i taki idealny obraz może się przytrafić, ale najczęściej liczba zarodków stopniowo maleje w trakcie całego procesu, bo jest to taki ciąg zdarzeń: od największego do najmniejszego. To naturalne, to też poniekąd fizjologia, która pozwala nam uzyskać najlepsze zarodki. Selekcja, nie wiem, czy to dobre słowo, mimo wszystko na każdym etapie może mieć miejsce.

[JL] Chcę powiedzieć, żeby pacjenci pamiętali, że jeśli jest ich dużo, to nie znaczy, że jest dobrze. Ważna jest jakość. Nawet jedna pobrana komórka daje szansę i nie należy się martwić, jeśli się okaże, że mamy jedną komórkę albo dwie, a nie 10 czy 15. Czasami z dużej liczby nie udaje się uzyskać zarodka, a właśnie z tej jednej powstanie ten konkretny zarodek, który da ciążę i zdrowe urodzenie dziecka. Zatem nie liczba, a jakość.

Trzeba też zwrócić uwagę na to, o czym mówimy w kontekście komórek. Jeśli mamy wystymulowanych 15 pęcherzyków, to nie oznacza, że będziemy mieć 15 komórek jajowych. Może być ich mniej, może być ich oczywiście 15, ale to, ile powstanie faktycznie dojrzałych komórek i ile się uda wystymulować, będziemy wiedzieć na koniec tego procesu, chociażby po pobraniu. Nie należy, więc utożsamiać tych wartości 1:1.

Zgadzam się. Warto rozmawiać o tym na samym początku leczenia, żeby mieć czas spokojnie przemyśleć ten proces i żeby nie była to decyzja podejmowana w dniu zabiegu, bo nie zawsze pacjenci są przygotowani na to, co dzieje się potem. Warto też przemyśleć konsekwencje takich decyzji, czyli liczby zapłodnionych komórek, żeby nie być zaskoczonym sytuacją posiadania na przykład 15 zamrożonych zarodków.

Droga komórki jajowej do zarodka gotowego do transferu trwa zaledwie kilka dni i to właśnie ten etap procedury, w którym kluczową rolę pełni laboratorium embriologiczne i zespół doświadczonych embriologów.