Niepłodność idiopatyczna – przyczyny, leczenie, szanse na ciążę

Szacuje się, że problem niepłodności dotyczy ok. 15-20% par znajdujących się w wieku prokreacyjnym, w Polsce jest to ok. 3 mln osób. Niestety ich liczba z roku na rok jest coraz większa, a sytuacja jest na tyle poważna, że Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) musiała uznać niepłodność za chorobę społeczną. Stwierdza się ją gdy kobieta pomimo niestosowania antykoncepcji i regularnego współżycia w ciągu roku, nie może zajść w ciążę.

Największe problemy z płodnością mają zwłaszcza mieszkańcy krajów rozwiniętych, w tym i Polski, gdzie współczynnik urodzeń jest coraz niższy. Jak wynika z Raportu Koalicji na rzecz Kompleksowej Terapii Niepłodności, tylko w szczytowym roku ostatniego wyżu demograficznego w 1983 roku urodziło się ok. 723 tys. dzieci, w 2015 roku było ich 370 tys. dzieci, a w 2035 roku urodzi się ich już tylko ok. 270 tys.

Niepłodność idiopatyczna jest problemem wielowymiarowym i złożonym, który w równym stopniu dotyka zarówno kobiet, jak i mężczyzn (po ok. 40%). Wśród najczęstszych jej przyczyn wymienia się: zaburzenia hormonalne, niską rezerwę jajnikową, endometriozę, wady anatomiczne, zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów oraz nieprawidłowe parametry nasienia.

W przypadku braku rozpoznawalnej przyczyny trudności w zajściu w ciążę, stan ten określa się mianem niepłodności idiopatycznej. Szacuje się, że niepłodność idiopatyczna, zwana także niepłodnością niewyjaśnioną lub niepłodnością nieokreśloną, dotyka nawet 20-30% par bezskutecznie starających się o dziecko. Jest ona rozpoznaniem zgodnym z ICD-10 – Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych, opracowaną przez WHO.

O tym, że mamy do czynienia z niepłodnością idiopatyczną zakłada się, gdy para po przynajmniej 12 miesiącach regularnego współżycia bez antykoncepcji oraz przy prawidłowych wynikach badań hormonalnych i nasienia ma problem z poczęciem. Szczególnie, w przypadku, gdy owulacja przebiega prawidłowo i nie występują nieprawidłowości w obrębie kobiecych lub męskich narządów rodnych.

Ustalenie przyczyny niepłodności idiopatycznej jest trudne i zwykle rozpoznaje się ją po wykluczeniu innych przyczyn, które mogą mieć wpływ na problemy z zajściem w ciążę, takich jak:

• czynnik genetyczny;
• czynnik anatomiczny – np. wada macicy , zrosty w jamie macicy, niedrożne jajowody;
• czynnik endokrynologiczny – np. niedoczynność tarczycy, hyperprolaktynemia, zespół LUF;
• nieprawidłowy wzrost pęcherzyka jajnikowego;
• trombofilie;
• zaburzenia autoimmunologiczne;
• czynniki stylu życia – złe nawyki żywieniowe, picie alkoholu, palenie, otyłość, narkotyki, intensywny i stresujący tryb życia;
• przebyte zakażenia;
• nieprawidłowa receptywność endometrium.

Czynnik męski niepłodności:

• nieprawidłowa morfologia, liczba lub ruchliwość plemników;
• urazy jąder;
• żylaki powrózka nasiennego;
• przebyte przez mężczyznę operacje prostaty, przepukliny pachwinowej lub zapalenia nadjądrza.

Potwierdzenie diagnozy niepłodności idiopatycznej wymaga wielu badań obojga partnerów i zaangażowania lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Podstawą diagnostyki niepłodności u mężczyzn jest badanie nasienia, które służy ocenie jakości plemników, ich liczby, jak i aktywności w oparciu o normy wytyczone przez Światową Organizację Zdrowia w 2010 roku.

Dzięki uzyskanym w ten sposób wynikom możliwe jest określenie potencjału prokreacyjnego pacjenta oraz dokładne zdiagnozowanie podłoża jego ewentualnych problemów z płodnością. W trakcie badania, spermę bada się pod kątem:

• objętości;
• obecności białych krwinek w ejakulacie;
• ilości, budowy, żywotności oraz ruchliwości plemników;
• pH spermy;
• ewentualnej aglutynacji (zgrupowań) plemników i stopnia jej zaawansowania;
• zawartości fruktozy;
• czasu upłynnienia ejakulatu.

W przypadku nieprawidłowości nasienia, lekarz określa najskuteczniejszą ścieżkę postępowania medycznego. Równocześnie proponowana jest diagnostyka kobiety, podczas której wykonuje się:

• badania laboratoryjne, dzięki którym określony zostanie poziom hormonów, takich jak:AMH, lutropina (LH), folikulotropina (FSH), estradiol, prolaktyna, progesteron, Testosteron, SHBG, DHEA-S, hormony tarczycy (TSH, FT4). Ocenia się również poziom przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) oraz poziom przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG), ich zaburzony poziom może bowiem sugerować autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto;
• badania ginekologiczne – diagnostyka ginekologiczna obejmuje szereg badań, takich jak: podstawowe badanie ginekologiczne narządów rodnych palpacyjne i z pomocą wziernika, cytologia, kolposkopia (jeśli jest ona wskazana), badanie ultrasonograficzne (USG), histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy) bądź histerosalpingografia (HSG), histeroskopia i w określonych sytuacjach laparoskopia wraz z jednoczasowym badaniem drożności jajowodów;
• badania genetyczne – są one niezbędną częścią postępowania diagnostycznego, ponieważ u co najmniej 30% niepłodnych par przyczyną niepłodności jest czynnik genetyczny;
• badania immunologiczne – szacuje się, że zaburzenia immunologiczne mogą być przyczyną 6-20% przypadków niepłodności lub powodem wczesnych poronień. Wyspecjalizowane testy diagnostyczne poprzez badanie krwi, nasienia lub śluzu szyjkowego, pozwalają dokładnie ustalić przyczynę niepłodności.

Przeprowadzone badania mają zweryfikować czy:

• oba jajowody są drożne;
• owulacja przebiega prawidłowo;
• poziom hormonów jest w normie;
• wyniki badań genetycznych są prawidłowe;
• pacjentka posiada rezerwę jajnikową;
• macica jest prawidłowo zbudowana;
• endometrium jest właściwej grubości;
• prawidłowy jest śluz szyjkowy macicy (oceniony w trakcie testu PCT po współżyciu);
• nie stwierdzono u pacjentki czynników mikrobiologicznych, genetycznych i immunologicznych.

Jeśli wykonane badania nie wykazują żadnych nieprawidłowości, można mówić o niepłodności idiopatycznej. Jej przyczyny wciąż nie są znane, istnieją jednak hipotezy, które zakładają, że może być ona spowodowana przez:

• czynniki związane z endometrium, takie jak: nieprawidłowe ukrwienie macicy, wydzielanie przez macicę substancji toksycznych dla embrionu, nieprawidłowe wydzielanie białek przez błonę śluzową macicy;
• czynniki jajowodowe – takie jak: nieprawidłowa perystaltyka jajowodów, zaburzenia ich funkcji oraz dyskretne anomalie anatomiczne (pomimo zachowanej drożności), które zaburzają transport komórek rozrodczych oraz zarodków;
• czynniki jajnikowe i endokrynologiczne, takie jak: zespół niepękniętego pęcherzyka Graffa, nadmierne wydzielanie hormonu luteinizującego i prolaktyny pomimo owulacji, nieprawidłowy wzrost pęcherzyka jajnikowego, wady genetyczne i zaburzenia metaboliczne w oocytach, czy obecność przeciwciał przeciw otoczce przejrzystej komórki jajowej;
• czynniki embriologiczne – zła jakość zarodków i nieprawidłowości genetyczne komórek rozrodczych i zarodków wywołujące poronienia;
• zaburzenia implantacji oraz nieprawidłowości immunologiczne;
• zaburzenia genetyczne partnerów niepodlegające detekcji na obecnym poziomie dostępnej rutynowo diagnostyki genetycznej;
• czynniki otrzewnowe, takie jak: endometrioza minimalnego stopnia, nieprawidłowa funkcja makrofagów i aktywność immunologiczna, obecność chlamydii;
• czynnik szyjkowy – podczas jajeczkowania śluz szyjkowy powinien być śliski, rzadki, przejrzysty i rozciągliwy, po to by zapewnić plemnikom korzystne warunki do przemieszczania się w kierunku komórki jajowej. U kobiet z czynnikiem szyjkowym śluz nie zmienia swoich właściwości na czas owulacji, przez co oddziałuje niekorzystnie na nasienie. Może również występować nieprawidłowy śluz szyjkowy o podniesionej odporności komórkowej;
• bariery psychiczne lub emocjonalne.

Każda para bezskutecznie starająca się o dziecko powinna zgłosić się do kliniki leczenia niepłodności. Przy czym ważne jest, aby w całym procesie diagnostyki i leczenia uczestniczyli oboje partnerzy. Choć ustalenie przyczyny niepłodności idiopatycznej jest często bardzo trudne, to i tak statystyki wskazują, że nawet 16% par po roku starań, a co druga para, w drugim roku starań ma szansę uzyskać ciążę bez interwencji medycznej.

Lekarze wstrzymują się wówczas z włączeniem leczenia i zlecają postawę wyczekującą, która oznacza zmianę stylu życiu i wydłużenie okresu naturalnych starań do dwóch lat. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP)-2018:

Wskazane jest doradzenie parze, aby dokonała ewentualnej korekty stylu życia, regularnie współżyła i oczekiwała na ciążę samoistną bez podejmowania działań medycznych.

Prowadzący ginekolog powinien doradzić parze, aby przestała skupiać się na swoim problemie i sobie “odpuściła”. Oczywiście trudno jest w takiej sytuacji myśleć pozytywnie, jednak duża presja, permanentny stres i napięcie, mogą być przyczyną wielu problemów, również tych zdrowotnych.

Dlatego też warto poddać się temu co ma być i na nowo zacząć czerpać radość z seksu, a nie traktować go jako zło konieczne, służące jedynie celom prokreacyjnym. Często dochodzi wtedy do „odblokowania psychicznego”, dzięki któremu kobieta ma większe szanse na zajście w ciążę.

Należy jednak zaznaczyć, że postępowanie to można zlecić wyłącznie w sytuacji, gdy kobieta nie ukończyła jeszcze 35. roku życia, a badanie AMH nie wykazało u niej obniżenia rezerwy jajnikowej.

W przypadku pacjentek, które przekroczyły już tę granicę wiekową lub stwierdzono u nich niską rezerwę jajnikową, przedłużenie oczekiwania na ciążę samoistną może zmniejszyć szanse na zajście w ciążę. Jak wyjaśniają specjaliści PTMRiE:

Pary te powinny uzyskać szczegółową informację o ryzyku związanym ze zmniejszającą się rezerwą jajnikową oraz o prognozowanym czasie leczenia.

Nie każda metoda leczenia jest rekomendowana w przypadku niepłodności idiopatycznej. Jak podkreślają eksperci, wyniki dotychczasowych badań nie wykazały korzystnego wpływu stymulacji owulacji w cyklach, w których podejmowane są naturalne starania o dziecko, na efekt tych starań. Ponadto, postępowanie takie może zwiększać ryzyko ciąży wielopłodowej lub zmniejszać szansę na ciążę, m.in. poprzez negatywny wpływ na endometrium. Zgodnie ze stanowiskiem PTMRiE, u pacjentek z niepłodnością idiopatyczną niewskazane jest również:

• zastosowanie immunoterapii;
• stosowanie agonistów dopaminy;
• podawanie gestagenów w drugiej fazie cyklu.

Czasami, mimo wszelkich starań, parze nie udaje się naturalnie począć dziecka. Lekarz ginekolog powinien wtedy porozmawiać z pacjentami o możliwościach leczenia niepłodności idiopatycznej. W przypadku par, które nie mogą lub nie chcą przedłużać starań do dwóch lat, lekarz proponuje inseminację domaciczną, która polega na podaniu odpowiednio przygotowanego nasienia bezpośrednio do macicy kobiety.

Dzięki tej metodzie nawet u 19-22% par dochodzi do zapłodnienia. Wcześniej jednak pacjenci powinni być poinformowani o kosztach inseminacji domacicznej oraz o ryzyku wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS) oraz ciąży mnogiej.

Jeżeli leczenie nie przynosi zamierzonego efektu, to wówczas para może zdecydować się na zapłodnienie pozaustrojowe metodą ICSI (iniekcja wyselekcjonowanego plemnika do komórki jajowej). Zgodnie bowiem z wytycznymi polskich i europejskich towarzystw naukowych, niepłodność idiopatyczna trwająca dłużej niż dwa lata u kobiety, przed, jak i po 35. roku życia kwalifikuje je do wdrożenia tej właśnie metody.

Dzięki zastosowaniu in vitro, u ok. 32% par na etapie zapłodnienia można wykryć nieprawidłowości komórki jajowej lub rozwoju zarodków, które spowodowane są wadami męskich bądź żeńskich gamet.

To właśnie tego typu nieprawidłowości sprawiają, że szanse na ciążę u pacjentów z tej grupy wynoszą zaledwie 10-12%. Natomiast u wszystkich pozostałych par, odsetek ciąż po zapłodnieniu pozaustrojowym zbliżony jest do średniej skuteczności tej procedury, który w Klinice INVICTA wynosi 40%.

Ponadto u ok. 8% par, ze zdiagnozowaną niepłodnością idiopatyczną, u których in vitro nie powiodło się, w ciągu dwóch lat od jego przeprowadzenia udało się naturalnie zajść w ciążę. Zaś u 3% z nich próby te zakończyły się sukcesem już w pierwszych czterech cyklach owulacyjnych kobiety.

W sytuacji, gdy para stara się o dziecko dłużej niż rok, to nie powinna zwlekać z wizytą u lekarza. Współczesna medycyna bowiem daje wiele skutecznych możliwości leczenia niepłodności w tym również niepłodności idiopatycznej.