Inseminacja domaciczna – co to jest, wskazania, rodzaje

Inseminacja domaciczna to jedna z technik wspomaganego rozrodu. Zabieg inseminacji polega na wprowadzeniu do jamy macicy odpowiednio przygotowanego nasienia partnera lub anonimowego dawcy, za pomocą elastycznego cewnika. Technika zabiegu inseminacji jest prosta i pozwala ominąć dwie istotne bariery, które negatywnie wpływają na ruch oraz liczbę plemników – kwaśny odczyn pochwy oraz śluz szyjkowy. Zabieg inseminacji nie wymaga znieczulenia.

Do zabiegu inseminacji wybierana jest odpowiednia liczba plemników, które są najbardziej sprawne i wartościowe. Plemniki podlegają ponadto aktywacji ułatwiającej, a u niektórych par umożliwiającej  zapłodnienie komórki jajowej. Aby przeprowadzić tę procedurę, powinniśmy mieć możliwość przygotowania do zabiegu przynajmniej kilku milionów plemników.

Procedura inseminacji przeprowadzana jest podczas naturalnego cyklu pacjentki lub po uprzedniej, farmakologicznej stymulacji owulacji (tj. w cyklu indukowanym). Jeśli u pacjentki nie występuje prawidłowa owulacja, stosowana jest hormonalna stymulacja owulacji (m.in. w formie zastrzyków podskórnych), która ma na celu uzyskanie w danym cyklu od 1 do 3 pęcherzyków jajnikowych. W pierwszej fazie leczenia kobieta przyjmuje leki stymulujące jajniki, a następnie indukujące owulację. Cały proces powinien być dokładnie monitorowany, dlatego na tym etapie niezbędne są regularne badania USG. Kiedy wystąpi jajeczkowanie, następnym krokiem jest oddanie nasienia przez partnera. Następnie pacjentce zakładany jest specjalny cewnik, poprzez który wprowadza się przygotowane nasienie do jamy macicy.

Poza inseminacją domaciczną, w zależności od miejsca podania nasienia, wyróżnia się:

• inseminację naszyjkową; ICI (ang. Intracervical Insemination),
• inseminację dojajowodową (ang. Fallopian Sperm Perfusion).

Inseminację dzielimy również ze względu na pochodzenie wykorzystywanego nasienia, na:

• inseminację z użyciem nasienia partnera (IUI – ang. Intra Uterine Insemination),
• inseminację z użyciem nasienia dawcy (AID – ang. Artifical Donor Insemination).

1. Czynnik męski:

• brak upłynnienia nasienia
• zaburzenia ejakulacji (ejakulacja wsteczna)
• spodziectwo
• zaburzenia seksualne
• uszkodzenia rdzenia kręgowego
• obniżone parametry nasienia  (10-20mln/ml, 30-50% ruchu a + b)

2. Czynnik żeński:

• czynnik szyjkowy – tzw. wrogość śluzu

Można rozważyć przeprowadzenie inseminacji na życzenie pacjentów, muszą mieć oni jednak świadomość, że brakuje dowodów naukowych na poprawę rokowań po wykonaniu zabiegu w przypadku, gdy jako wskazania wymienia się:

• przeciwciała przeciwplemnikowe
• endometriozę I/II stopnia
• zaburzenia owulacji.

3. Niepłodność idiopatyczna

Inseminacja domaciczna z wykorzystaniem nasienia partnera oraz z wykorzystaniem nasienia dawcy – średnia skuteczność dla wszystkich Klinik INVICTA.

Metodologia – procent ciąż klinicznych na procedurę inseminacji domacicznej.

Na powodzenie inseminacji wpływają m.in.:

• Stopień nieprawidłowości seminogramu (tj. ocena makroskopowych i mikroskopowych cech nasienia wykonywana w diagnostyce zaburzeń płodności męskiej). Zdecydowanie lepsze rezultaty osiąga się przy liczbie ruchliwych plemników od około 10 mln. Obniżenie całkowitej liczby plemników poniżej miliona wiąże się natomiast z niskim prawdopodobieństwem uzyskania ciąży.
• Odsetek plemników prawidłowych morfologicznie. Największą skuteczność inseminacji domacicznej nasieniem partnera obserwuje się, gdy liczba plemników o prawidłowej morfologii wynosi minimum 14%.
• Wiek pacjentki. Największą skuteczność zabiegu z użyciem nasienia dawcy uzyskuje się, gdy pacjentka jest w wieku poniżej 35 r. ż. W przypadku AID jest porównywalna do wskaźnika ciąż, jaki obserwuje się u płodnych par. Po 35 r. ż. odsetek powodzeń inseminacji domacicznej spada, co – przy istnieniu dodatkowych czynników – powinno skłaniać do oceny rezerwy jajnikowej.

Podejmując próbę oszacowania skuteczności inseminacji domacicznej, należy uwzględnić dodatkowo: obecność/częstość owulacji, warunki anatomiczne oraz czynniki maciczne i jajowodowe kobiety.

Procedura inseminacji w Klinikach INVICTA bez względu na pochodzenie nasienia wykorzystywanego do zabiegu, polega na wprowadzeniu nasienia do jamy macicy za pomocą specjalnego cewnika. Przed przystąpieniem do inseminacji pacjentka podlega stymulacji hormonalnej, której celem jest zwiększenie szansy na zajście w ciążę. Po stwierdzeniu dojrzałości pęcherzyka Graafa, co potwierdzają badania hormonalne oraz badania USG, lekarz prowadzący podejmuje decyzję o terminie wykonania inseminacji. Dalszy przebieg procedury zależy od tego, jakie nasienie wykorzystujemy do zabiegu.

Zabieg inseminacji zazwyczaj nie jest bolesny. Po zabiegu pacjentka może chodzić, jeździć samochodem etc. Niekiedy po zabiegu może pojawić się delikatne plamienie.

W dniu planowanej inseminacji partner oddaje nasienie, które następnie jest przygotowywane
w warunkach laboratoryjnych. Jest poddawane procesowi płukania i wirowania, dzięki czemu selekcjonowane są plemniki o najwyższym potencjale zapładniającym.

Procedura przygotowania nasienia trwa około 2-ch godzin. Do jej przeprowadzenia, laboratorium embriologiczne musi mieć możliwość przygotowania przynajmniej kilku milionów plemników.

Zalecamy skorzystanie z możliwości zamrożenia nasienia, co potencjalnie daje możliwość wykorzystania zabezpieczonego materiału do kolejnych procedur.

Inseminacja z wykorzystaniem nasienia dawcy jest rozwiązaniem w przypadkach, gdy przyczyną niepłodności jest poważny czynnik męski, a pacjent odmawia leczenia z wykorzystaniem zapłodnienia pozaustrojowego. Skorzystanie z Banku nasienia należy rozważyć również po licznych niepowodzeniach zapłodnienia in vitro metodą ICSI, lub gdy istnieje wysokie ryzyko przeniesienia choroby genetycznej partnera.

Sama procedura przebiega tak, jak w przypadku inseminacji nasieniem partnera.

Skuteczność inseminacji domacicznej nasieniem dawcy średnio wynosi 11,9% a z nasieniem partnera 9,6%.

Jeżeli przez 12 miesięcy regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji nie dochodzi do zapłodnienia, warto umówić się na konsultację ze specjalistą. Przyszli rodzice muszą bowiem pamiętać, że niekiedy na prawidłowe zdiagnozowanie przyczyn występowania niepłodności i tym samym wdrożenie odpowiedniego leczenia, potrzeba czasu.

W leczeniu zaburzeń płodności czas ma znaczenie, dlatego warto pamiętać o tym, aby nie zwlekać ze zgłoszeniem się do kliniki leczenia niepłodności.

Kwalifikacji pary do zabiegu poprzedzona jest wykonaniem szeregu badań, m.in.: badania cytologicznego, USG narządu rodnego (uwzględniającego liczbę pęcherzyków antralnych), badania krwi obojga partnerów w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową (HCV, HIV, HBs-Ag, WR), a także innych badań według indywidualnych wskazań (ocena rezerwy jajnikowej, badania poziomu hormonów). Przed zabiegiem wymagana jest również weryfikacja drożności jajowodów.

Kwalifikacja pary do zabiegu inseminacji opiera się na szczegółowych badaniach partnerów oraz wywiadzie i ukierunkowana jest na identyfikację odpowiednich wskazań do leczenia.

• panel pierwszorazowy (AMH i badania hormonalne – kobieta, badanie nasienia – mężczyzna); celem jest wstępne rozpoznanie przyczyny niepłodności
  
• PCT – test po stosunku (standaryzowany)
  celem jest zweryfikowanie, czy występuje czynnik szyjkowy; test musi być wykonany w odpowiednim momencie cyklu w ośrodku, który ma doświadczenie w jego przeprowadzaniu
  
• drożność jajowodów
  celem jest weryfikacja przeciwwskazań do zabiegu – niedrożności jajowodów
  
• test hialuronowy
  celem jest weryfikacja przeciwwskazań do zabiegu – zaburzeń dojrzewania plemników; obniżony wynik może negatywnie wpływać na skuteczność inseminacji
  
• fragmentacja DNA plemnika (met. TUNEL lub SCSA)
  celem jest weryfikacja przeciwwskazań do zabiegu – zaburzenia materiału genetycznego w plemnikach zwiększają ryzyko wad/chorób genetycznych u płodu oraz poronień; wymagana jest wówczas selekcja plemników oraz przeprowadzanie procedury ICSI

Zabieg inseminacji może być wykonywany w trakcie cyklu naturalnego pacjentki lub w cyklu stymulowanym. Jeśli występuje prawidłowa owulacja, zastosowanie dodatkowej farmakoterapii nie jest konieczne, a może nawet być przeciwwskazane.

Jeśli lekarz podejmie decyzję o tym, że zostanie zastosowana stymulacja owulacji, istotne jest jej indywidualne dopasowanie oraz optymalny dobór leków ukierunkowany na uzyskanie od 1 do 3 pęcherzyków jajnikowych. Większa ich liczba jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia inseminacji z uwagi na bardzo wysokie ryzyko ciąży mnogiej.

Nasienie, które będzie wykorzystane podczas procedury wymaga odpowiedniego przygotowania. Inseminacja zakłada podanie plemników bezpośrednio do jamy macicy, omija się zatem etap ich „podróży” przez szyjkę macicy. Śluz szyjkowy pełni kilka funkcji, sprzyjających koncepcji, m.in. oddziela od ejakulatu tzw. płyn nasienny, izoluje prawidłowe pod względem ruchliwości i morfologii plemniki, a także wpływa korzystnie na czas ich przeżycia. Preparatyka nasienia przed zabiegiem ma na celu spełnienie ww. zadań. Przygotowanie nasienia wymaga doświadczenia i wiedzy, a także umiejętności pracy w warunkach sterylnych, powinno być zatem przeprowadzone przez wykwalifikowanego diagnostę laboratoryjnego/embriologa (nie lekarza). Do prawidłowego przebiegu procesu niezbędny jest również sprzęt – certyfikowana wirówka (o odpowiednich obrotach) oraz laminar, zapewniający sterylne warunki postępowania.

Dla skuteczności zabiegu znaczenie ma optymalne wyznaczenie terminu zabiegu, a także sposób jego przeprowadzenia. Sam zabieg inseminacji jest relatywnie prosty, wymaga jednak sprawności manualnej, uważności i doświadczenia. Z badań naukowych wynika, że utrzymanie odpowiedniej pozycji pacjentki zaraz po inseminacji (z nogami do góry i lekko obniżonym tułowiem) może sprzyjać zapłodnieniu i powodzeniu zabiegu (plemniki dostają się w ciągu 3-5 minut w okolicę ujść brzusznych jajowodów). Zabieg nie wymaga znieczulenia.

Dla rozwoju wczesnej ciąży istotne jest optymalne poprowadzenie dalszego leczenia, w tym ew. włączenie odpowiednich leków we właściwym momencie.

Skuteczność jednego zabiegu inseminacji z użyciem nasienia partnera wynosi średnio ok. 8-10%. W Klinikach INVICTA, dzięki optymalizacji standardów na każdym etapie procedury, odsetek ten wynosi odpowiednio ok. 15%.

W ogólnej populacji osób doświadczających niepłodności, w przypadku traktowania inseminacji jako formy postępowania standardowego, „na życzenie pacjentów”, ciążę uzyskuje się średnio tylko w ok. 3-5% sytuacji. Skuteczność jest wówczas analogiczna do postępowania wyczekującego i starań naturalnych.

W niektórych, wyjątkowych sytuacjach (ok. 15-20% pacjentek), uzasadnione może być wykonanie dwóch zabiegów inseminacji w jednym cyklu. Decyzja o zastosowaniu tego rozwiązania powinna się jednak opierać na szczegółowej ocenie USG oraz precyzyjnych pomiarach hormonalnych (poziomu estradiolu, LH i progesteronu). Wówczas postępowanie może być bardziej skuteczne. Jednocześnie nie wykazano, aby dwa zabiegi, przeprowadzone w czasie jednego cyklu bez wcześniejszej uważnej oceny ultrasonograficznej i laboratoryjnej, wpływały istotnie na uzyskiwane rezultaty.

Badania dowodzą, że statystycznie szanse na ciążę maleją w przypadku wykonywania u pary więcej niż 3 inseminacji (mniejszy odsetek par zachodzi w ciążę w wyniku 4 i kolejnych zabiegów – u większości pacjentów rozwiązaniem są inne opcje leczenia).

Pozytywny efekt inseminacji zależy między innymi od parametrów nasienia, wieku partnerów oraz odpowiedniej kwalifikacji i sposobu przeprowadzenia zabiegu. Na ogół skuteczność metody oceniana jest na poziomie 3-10% na cykl. W Klinikach INVICTA sięga ona nawet do 15%.