Czy mogę zabezpieczyć swoją płodność? Poznaj metody i wskazania

[KŁ] Chodzi o to, żeby, gdy nasza płodność jest zagrożona lub istnieje ryzyko jej upośledzenia, wciąż mieć możliwość starać się o dziecko lub dzieci w przyszłości.

Możemy zabezpieczyć męską płodność poprzez zabezpieczenie plemników, a w przypadku zabezpieczenia płodności u kobiet, poprzez zabezpieczenie komórek jajowych. Płodność pary możemy zabezpieczyć, mrożąc zarodki.

W niektórych sytuacjach, na przykład przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, możliwe jest także zabezpieczenie tkanki jajnika. W przypadku mężczyzn zabezpieczenie tkanki jądra pozostaje obecnie metodą eksperymentalną i nie jest jeszcze standardowo stosowane.

Komórki jajowe, plemniki, zarodki i tkanki jajnika przechowujemy w temperaturze ciekłego azotu lub temperaturze oparów ciekłego azotu, czyli ok. −196°C (przyp. red.).

[KŁ] Składa się z kilku etapów. Najpierw trzeba odpowiednio przygotować organizm i pozyskać materiał biologiczny, następnie właściwie go zabezpieczyć, zamrozić i przechowywać w odpowiednich warunkach.

W przypadku komórek jajowych kluczowe jest uzyskanie dojrzałych komórek, ponieważ to właśnie je standardowo przeznacza się do witryfikacji, czyli ultraszybkiego zamrożenia (przyp. red.).

W naturalnym cyklu zazwyczaj dojrzewa i podczas owulacji zostaje uwolniona jedna komórka jajowa. W procesie zabezpieczania płodności zależy nam na uzyskaniu większej liczby dojrzałych komórek, dlatego stosujemy stymulację hormonalną jajników. Dzięki niej w jednym cyklu może rozwinąć się większa liczba pęcherzyków, a tym samym możemy pozyskać większą liczbę komórek jajowych.

Liczba uzyskanych komórek zależy m.in. od rezerwy jajnikowej, wieku pacjentki oraz jej indywidualnej odpowiedzi na stymulację. Jednym z parametrów, które pomagają ocenić potencjalną odpowiedź jajników, jest poziom AMH, ale nie pozwala on dokładnie przewidzieć, ile komórek uda się ostatecznie uzyskać.

Kiedy pęcherzyki osiągną odpowiedni stopień dojrzałości, podajemy tzw. trigger, czyli lek wywołujący końcowe dojrzewanie komórek jajowych. Może to być hCG albo agonista GnRH, w zależności od zastosowanego protokołu. Po około 36 godzinach wykonujemy punkcję jajników – pod kontrolą USG, najczęściej w krótkim znieczuleniu ogólnym. Za pomocą igły pobieramy płyn pęcherzykowy, w którym znajdują się komórki jajowe.

Następnie materiał trafia do laboratorium embriologicznego. Komórki jajowe są identyfikowane, oceniane pod kątem dojrzałości i odpowiednio przygotowywane do kriokonserwacji. Obecnie standardową metodą zabezpieczania dojrzałych komórek jajowych jest witryfikacja, czyli bardzo szybkie schłodzenie komórek do temperatury ciekłego azotu. Dzięki temu ograniczamy powstawanie kryształków lodu, które mogłyby uszkodzić komórkę.

Wcześniej stosowano przede wszystkim metodę powolnego schładzania. W przypadku ludzkich komórek jajowych dawała ona słabsze rezultaty, dlatego z czasem została w dużej mierze zastąpiona przez witryfikację. Jej dużą zaletą jest nie tylko skuteczność, ale również szybkość całego procesu – samo przygotowanie komórki do witryfikacji zajmuje zaledwie kilka minut. Embriolodzy preferują tę metodę, jej koszty są niższe, nie wymaga specjalnego sprzętu. Zamrożone komórki przechowuje się następnie w ciekłym azocie albo w jego oparach. Z punktu widzenia długości życia człowieka możemy to robić przez nieograniczony czas.

Możemy zamrozić również niedojrzałe komórki jajowe, choć te zwykle poddaje się najpierw procedurze IVM polegającej na dojrzewaniu komórek jajowych poza organizmem kobiety w warunkach laboratoryjnych (przyp. red.) i zamraża dopiero po osiągnięciu dojrzałości. To bardzo skomplikowana metoda, trwająca dobę.

Można zamrozić niedojrzałe komórki jajowe bez dojrzewania, ale to nie daje dużej pewności, że po rozmrożeniu uda się coś z nich uzyskać. Jestem raczej przeciwnikiem takiego postępowania, ponieważ po rozmrożeniu i próbie dojrzewania może się okazać, że materiału po prostu nie mamy, mimo że wydawało się, że jest zabezpieczony. Jest to jednak metoda dająca pewną dodatkową szansę, więc zwykle wykorzystuje się ją przy okazji, gdy i tak pobieramy i mrozimy te wystymulowane, dojrzałe komórki.

[KŁ] Jeśli kobieta ma partnera, możemy zapłodnić jej komórki i zamrozić zarodki. Mówimy tu często o pacjentkach onkologicznych pozostających w stałym związku, ponieważ, już po zapłodnieniu komórek danymi plemnikami, kobieta nie może w przyszłości skorzystać z plemników innego partnera. Dlatego mrożenie samych komórek jajowych bywa lepszym rozwiązaniem dla poszczególnych pacjentek.

Mrożenie komórki jajowej to najtrudniejsze zadanie, jakie może nas czekać. To największa komórka człowieka, zawierająca najwięcej wody, a więc obarczona największym ryzykiem powstania kryształków lodu, które mogą uszkodzić jej wewnętrzne struktury. Zarodek na etapie blastocysty, czyli w zaawansowanym etapie swojego rozwoju (przyp. red.), ma już około 150 komórek, które są znacznie mniejsze, więc jego mrożenie jest bezpieczniejsze i łatwiejsze.

[KŁ] Plemniki to najtrwalszy i najlepiej zabezpieczony materiał genetyczny, jaki mamy. Będzie dobrze funkcjonował niezależnie od tego, w jaki sposób zostanie zabezpieczony. Mężczyznom łatwiej podejść do samej procedury. Nie muszą przechodzić żadnej stymulacji farmakologicznej, a uzyskany materiał następnie dość łatwo zabezpieczyć.

[KŁ] Tkankę jajnika uzyskuje się poprzez zabieg operacyjny. Optymalnym rozwiązaniem jest pobranie całego jajnika. To najprostszy zabieg, szczególnie u pacjentki, która może być w gorszym stanie z powodu choroby i, u której chcemy jak najszybciej zabezpieczyć materiał. Pobranie całego jajnika może potrwać dosłownie kilkanaście minut. Natomiast pobranie samego wycinka jajnika jest bardziej uciążliwe, ponieważ trzeba wyciąć fragment (a nie po prostu odciąć cały jajnik), a następnie zszyć jajnik, co w przypadku laparoskopii również zajmuje więcej czasu. Jeśli pacjentka ma dwa jajniki, można pobrać jeden w całości, a drugi zostawić – to rozwiązanie znacznie prostsze i szybsze.

Witryfikacja nie jest najlepszym rozwiązaniem w tym przypadku. Komórki jajowe znajdują się w korze tuż pod powierzchnią jajnika. Żeby przeprowadzić witryfikację, należałoby bardzo mocno ograniczyć grubość powierzchni kory jajnika przeznaczoną do zamrożenia. A jeżeli zrobimy ją bardzo cienką, to siła ściskania tkanki łącznej w tej korze, która powoduje, że komórki nie startują wszystkie na raz, nie zaczynają rosnąć, będzie niewielka. Jeśli później przeszczepilibyśmy taką tkankę, mogłaby ona spowodować bardzo szybki wzrost wielu pęcherzyków i wyczerpać się zaledwie w ciągu paru miesięcy. Natomiast jeśli zabezpieczymy w miarę gruby fragment kory, rzędu 2-3 mm, i zamrozimy go metodą powolnego mrożenia, taka tkanka po przeszczepieniu może funkcjonować nawet kilka lat.

Zwykle przygotowuje się fragmenty tkanki o wielkości ok. centymetra kwadratowego. Dla porównania: cały jajnik ma wielkość zbliżoną do wychudzonej śliwki węgierki, więc z jednego jajnika można uzyskać kilka takich fragmentów i, po ustąpieniu choroby, przeszczepiać je kawałek po kawałku.

Po pobraniu jajnika trzeba go „rozkroić” – wyjąć wewnętrzny miąższ i zostawić samą korę, „skórkę”. Robi to embriolog, w miejscu, w którym odbywa się zabieg, albo, jeśli warunki techniczne danego ośrodka na to nie pozwalają, jajnik można przewieźć nawet przez kilka godzin i przygotować go już w ośrodku zajmującym się in vitro.

[KŁ] Nie ma jeszcze technik, które pozwoliłyby zabezpieczyć tkankę jądra, następnie ją podhodować i przeszczepić. To się dzieje, ale w postaci badań klinicznych. Nie ma na to rutynowej metody.

[KŁ] Przede wszystkim pacjenci onkologiczni, którzy nie mają jeszcze dzieci, a chcieliby mieć je w przyszłości. Z procedur korzystają również kobiety, które mają inne wskazania medyczne, aby zabezpieczyć swoją płodność (np. nieproporcjonalnie szybko spadające AMH) i chciałyby w przyszłości zostać matkami. Kluczowe jest zabezpieczenie płodności w odpowiednim wieku.

[KŁ] Uważa się, że najlepszym momentem, przy dobrej rezerwie jajnikowej (czyli dobrym poziomie AMH), jest zamrożenie komórek jajowych ok. 35. roku życia. Za „dobre” AMH przyjmuje się wartość od ok. 2 nanogramów. Przy takim wyniku w jajnikach jest zwykle kilkanaście pęcherzyków, a w wyniku stymulacji można uzyskać prawdopodobnie ok. 10 komórek.

Ten wiek jest istotny, bo później dość mocno przyspiesza zarówno pogorszenie jakości komórek jajowych, jak i utrata rezerwy jajnikowej. Zwykle jest tak, że kobiety zgłaszają się po zamrożenie komórek jajowych bliżej 40. roku życia. U części z nich rezerwa jest jeszcze całkiem dobra, ale trzeba pamiętać, że w tym wieku tylko ok. 1 na 5 komórek będzie miała prawidłowy garnitur chromosomów, czyli ok. 80 proc. komórek jajowych będzie nie do wykorzystania. Z jednej strony mamy więc ich mało, z drugiej – są dużo gorszej jakości, co jest już poważnym problemem. Żeby całość miała sens, trzeba liczyć na zamrożenie ok. 20 komórek, co przy niskiej rezerwie jajnikowej bywa wyzwaniem. W takich przypadkach trzeba myśleć np. o PRP, czyli mezoterapii jajników osoczem bogatopłytkowym (przyp. red.), by przyspieszyć wzrost większej liczby pęcherzyków naraz oraz o wielokrotnych pobraniach.

Natomiast, gdy mówimy o zabezpieczeniu płodności z przyczyn onkologicznych, wykonujemy procedurę wtedy, kiedy musimy i wiek nie ma tu znaczenia. Możemy jednak powiedzieć, że wraz z bardziej zaawansowanym wiekiem, szanse na skuteczne zabezpieczenie płodności zdecydowanie maleją.

Warto też pamiętać, że powrót miesiączki po przebytej chemioterapii czy zabiegach operacyjnych nie znaczy, że nic się nie zmieniło. Jeśli kobieta miała na starcie AMH na poziomie np. 4, a chemioterapia zniszczyła 90 proc. jej komórek jajowych, to jej AMH spadnie np. do 0,4. Będzie dalej miesiączkować, ale przez krótszy czas, a komórek jajowych będzie 10 razy mniej. Jeśli ktoś ma AMH na poziomie 1, a po chemioterapii 0,1, to możliwe, że miesiączki wcale się nie wznowią. W obu przypadkach mamy do czynienia z istotnym pogorszeniem płodności, choć w różnym stopniu.

[KŁ] Procedurę mrożenia tkanki jajnika jesteśmy w stanie zorganizować w ciągu ok. 2 dni, w zależności od stanu pacjentki. W przypadku mrożenia komórek jajowych konieczna jest jednak wcześniejsza stymulacja. Na szczęście już wiemy, że nie trzeba, jak dawniej sądzono, czekać na pierwszy dzień cyklu, żeby ją zacząć. Stymulację można rozpocząć praktycznie w każdym momencie. Trwa ona średnio 9 dni, a pobranie komórek następuje ok. 2 dni później, czyli w 11. dniu. Cała procedura zajmuje, więc około 11 dni.

Jeśli czas pozwala, a chcemy uzyskać więcej komórek, po kilku dniach można zacząć kolejną stymulację, dzięki czemu w ciągu ok. 25 dni możliwe jest wykonanie nawet dwóch pobrań. Celem jest uzyskanie, w miarę możliwości, ok. 20 komórek u kobiet czterdziestoletnich, natomiast u kobiet trzydziestoletnich wystarczające wydaje się już ok. 10 komórek. To zależy oczywiście od tego, jakie plany, co do liczby dzieci ma dana osoba. Ok. 10 komórek daje dużą pewność na jedno dziecko.

[KŁ] Wystarczy kropelka. Potrzebujemy tak naprawdę tylko kilku plemników. W Polsce zapłodnienie przeprowadza się praktycznie wyłącznie metodą mikromanipulacji (ICSI), więc pojedyncze plemniki wystarczą, aby zapłodnić całą posiadaną pulę komórek.

[KŁ] Możemy również wykorzystać go w procedurze inseminacji, czyli starać się o ciążę metodą naturalną. Czasem zabezpieczenie nasienia wcale nie jest potrzebne, ponieważ pacjent przechodzi chemioterapię na tyle dobrze, że produkcja plemników zostaje w miarę zachowana. Niemniej, gdybym miał wybierać, wolałbym stosować nasienie zamrożone przed chemioterapią, a nie te, które tę chemioterapię „przeszło”.

Jeśli natomiast planuje się wykorzystać materiał do inseminacji w przyszłości, potrzeba go zdecydowanie więcej. Do inseminacji używa się zwykle ok. jednej słomki, czyli ok. 0,3-0,5 ml. Zatem, żeby uzyskać np. 10 słomek, potrzeba około 3-5 ml nasienia, co odpowiada zwykle 1-2 ejakulatom.

Dlatego, decydując się na zabezpieczenie płodności, warto od razu przemyśleć, do czego ten materiał ma być później wykorzystany i ile dzieci planuje się mieć, żeby odpowiednio zaplanować liczbę zamrożonych porcji. Moim zdaniem zamrożenie ok. 20 słomek na wszelki wypadek nie zaszkodzi, tym bardziej że przy mikromanipulacji nie trzeba wykorzystywać całej słomki naraz – jeśli komuś zostanie tylko jedna, można ją podzielić i wykorzystać kilkukrotnie.

[KŁ] W Polsce zabezpieczenie płodności w przypadkach onkologicznych (tzw. onkofertility) jest finansowane w ramach programu ministerialnego. Do tego nasza ustawa mówi, że zabezpieczenie płodności może odbywać się wyłącznie z przyczyn medycznych.

[KŁ] Myślę, że przyczyną medyczną jest wiek. Spadek płodności wraz z wiekiem jest olbrzymi. Jeśli pacjentka z jakiegoś powodu nie będzie mogła podjąć naturalnych starań o ciążę, np. do 38-40. roku życia, jedyną możliwością pozostaje zamrożenie komórek.

[KŁ] Zdecydowanie zalecałbym zabezpieczenie płodności w przypadku endometriozy. Nie zalecałbym operowania, tylko zabezpieczenie farmakologiczne tej choroby. Mrożenie komórek jajowych jest optymalnym rozwiązaniem w zaawansowanej endometriozie, gdy w danym momencie nie ma możliwości uzyskania ciąży. To dotyczy np. pacjentek, które jednak będą poddane operacji. W przypadku dużych zmian w jajnikach istnieje duże ryzyko, że po takim zabiegu pacjentka, nie tylko nie będzie mieć torbieli jajników, ale praktycznie nie będzie mieć funkcjonujących jajników. Usuwanie torbieli powoduje duże powierzchniowe krwawienia, które muszą być skoagulowane, co często kończy się zniszczeniem komórek jajowych.

Podobne ryzyko niesie usuwanie mięśniaków, które mogą być umiejscowione tak, że ich usunięcie pogorszy unaczynienie jajników, a także usuwanie wodniaków jajowodów, które zwykle wycina się razem z naczyniami przebiegającymi wzdłuż jajowodu. To również obniża unaczynienie jajników, a więc pośrednio zmniejsza zarówno jakość, jak i liczbę komórek jajowych. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku innych chorób wymagających agresywnego leczenia, np. chorób autoimmunologicznych. Jest więc wiele wskazań, m.in. niska rezerwa jajnikowa czy różne przebyte stany zapalne.

[KŁ] W takich przypadkach warto się zastanowić, czy „bo chcę” to jedyne wskazanie, aby zabezpieczyć płodność, czy może kryją się za tym inne, realne wskazania medyczne.

[KŁ] Materiał może być zabezpieczony przez bardzo długi czas. Wydaje mi się, że najdłużej przechowywane nasienie, które zostało wykorzystane do zapłodnienia, przetrwało w zamrożeniu kilkadziesiąt lat, a komórki jajowe ponad 20. Z punktu widzenia długości życia człowieka nie widzimy żadnych strat związanych z dowolnie długim przechowywaniem, więc nie ma tu żadnego problemu. W przypadku zarodków jest to jeszcze łatwiejsze niż w przypadku komórek jajowych. Bez żadnych obaw można je przechowywać naprawdę długo.

[KŁ] Jak każdy zabieg, procedura wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań. Jeśli rezerwa jajnikowa jest bardzo dobra, istnieje ryzyko gwałtownej reakcji na stymulację i wzrostu bardzo dużej liczby pęcherzyków, co może skutkować złym samopoczuciem. Jest tu ryzyko zespołu hiperstymulacji jajników, jednak tylko wczesnego, ponieważ z założenia do ciąży nie dochodzi, a więc hCG nie będzie stymulowało takiego zespołu.

Tym samym mogą wystąpić ewentualne dolegliwości bólowe utrzymujące się przez kilka dni i ustępujące wraz z miesiączką, czyli trwające maksymalnie do ok. 9 dni. Każdy zabieg wiąże się też teoretycznie z ryzykiem zakażenia czy stanu zapalnego, choć w praktyce zdarza się to bardzo rzadko.

[KŁ] Jeśli chodzi o nasienie, praktycznie nie ma takiego problemu. Jeśli jesteśmy w stanie uzyskać plemniki, ich zabezpieczenie nie stanowi problemu. W przypadku komórek jajowych sytuacja jest inna, bo, jak już mówiliśmy, wraz z wiekiem są one coraz gorszej jakości. Myślę, że mrożenie komórek jajowych przy niskiej rezerwie jajnikowej, powyżej ok. 42-43. roku życia, ma już niewielką wartość.

Oczywiście możemy to robić, bo skoro udaje się uzyskiwać ciążę metodą in vitro nawet do 48. roku życia, teoretycznie moglibyśmy też mrozić komórki w tym wieku. Jednak pamiętając, jaka skala materiału powinna zostać zabezpieczona, żeby mieć realną szansę na ciążę, to wątpliwe działanie. Osobom, które się wahają, radziłbym, więc zrobić to jak najszybciej albo wcale.

[KŁ] Musimy mieć możliwość uzyskania plemników. Jeśli chłopiec nie jest jeszcze biologicznie dojrzały, po prostu nie jesteśmy w stanie takiego materiału pobrać. W przypadku komórek jajowych zasada jest analogiczna. Jeśli istnieje już możliwość reakcji na stymulację, jesteśmy w stanie uzyskać oocyty. Jeśli nie, można mrozić tkankę jajnika i to praktycznie w dowolnym wieku. W niektórych krajach, bodajże w Japonii, kiedyś mrożono jajniki nawet u bardzo małych dziewczynek z zespołem Turnera, ponieważ posiadały one komórki jajowe we wczesnym dzieciństwie, a gdy osiągnęły wiek nastoletni, oocytów praktycznie nie było.

[KŁ] Tak, w INVICTA robimy to od wielu lat. Pomagamy i zabezpieczamy taki materiał, również bezpłatnie.

[KŁ] Pacjentkom powiedziałbym, że warto zbadać AMH – wystarczy jedno badanie na początek. Jeśli rezerwa jest dobra i nic niepokojącego się nie dzieje, można powtórzyć je po ok. 5 latach lub później, żeby sprawdzić, czy rezerwa nie jest tracona szybciej, niż powinna.

Jeśli masz wątpliwości, czy planowane leczenie lub choroba mogą wpływać na Twoją płodność, nie odkładaj wizyty u specjalisty medycyny rozrodu. Sprawdź, czy w Twoim przypadku występują wskazania do zabezpieczenia płodności.