Przypadki z gabinetu androloga, czyli męska niepłodność, która potrafi zaskoczyć

[GJ] Problem polega na tym, że jądro, w odróżnieniu od jajnika, jest zbudowane z dwóch odrębnych części, które pełnią różne funkcje. Jeden kawałek, wyraźnie różniący się także budową, odpowiada za produkcję hormonów – przede wszystkim testosteronu – a drugi za produkcję plemników. Może się zdarzyć, i od czasu do czasu właśnie się zdarza, że jeden z tych kawałków jądra jest zdrowy, a drugi chory. Jeżeli chora jest ta część, która odpowiada za produkcję hormonów, (dzieje się tak głównie z powodów genetycznych), to nie ma ani hormonów, ani plemników.  

Jeżeli natomiast część produkująca testosteron jest sprawna, a druga nie, to mamy właśnie taki przykład: mężczyzna młody, zdrowy, wysportowany, z dużą masą mięśniową, a plemników nie ma. Bo na przykład kanaliki kręte, w których spermatogeneza się finalizuje, są zarośnięte, zniszczone lub, jeżeli mamy do czynienia z zespołami genetycznymi, nie ma ich wcale.

[GJ] Czasem, gdy okazuje się, że pacjenci nie mają plemników albo mają tylko jakieś pojedyncze, mówią, że teraz będą się dobrze prowadzić, ćwiczyć, jeść, jak trzeba i może będzie dobrze. Ja powtarzam, że płodność, czyli jakość plemników, nie jest nagrodą za dobre prowadzenie się. Trzeba jednoznacznie powiedzieć, że niepłodność, w tym niepłodność męska, jest chorobą i ta choroba może mieć bardzo różne przyczyny, w tym te zupełnie niezależne od żywienia, dobrej woli czy dobrego trybu życia.  

Jeżeli mamy zniszczony, niefunkcjonujący aparat spermatogenezy (czyli układ odpowiedzialny za produkcję plemników), to niezależnie od tego, co ten człowiek będzie robił – czy będzie biegał maratony, czy tylko 10 km, czy jadł wyłącznie marchewkę, czy codziennie kotlet – ten aparat się nie naprawi i to niezależnie od tego, czy przyczyną są zaburzenia w regionie AZF chromosomu Y, przebyta świnka albo zbyt późna operacja niezstąpienia jąder. To są sytuacje, w których zachowanie i styl życia nie pomogą. 

[GJ] Trzeba też powiedzieć jedną rzecz, która nie wybrzmiewa dostatecznie, społeczeństwo jakby jej nie przyswaja: połowa przyczyn niepłodności to przyczyny męskie, równa połowa. A patrząc na to, co się dzieje w badaniach, w całej otoczce naukowej, myślę, że za następnych 10 lat będziemy mówili, że to jest 60 proc., czyli że punkt równowagi się przesunął. W związku z tym, w większości przypadków trzeba to rozpatrywać jako chorobę, a ta choroba może mieć bardzo różne podłoże. 

Poczynając od teorii promowanych przez bardzo przyzwoite ośrodki, które mówią, że to wszystko jest stresem oksydacyjnym plemników, a ten może mieć bardzo różne podłoże, poczynając od nieprawidłowych, niezdrowych zachowań, a kończąc nawet na chorobach nowotworowych. To jest jedna możliwość.  

Druga jest taka, że są to: 

• choroby wynikające z ekspozycji na czynniki szkodliwe w okresie ciąży,  

• choroby infekcyjne,  

• choroby immunologiczne jądra, 

• genetyka.  

Oczywiście w ciężkich zespołach genetycznych nie jest tak, że zaburzona jest tylko płodność. Ale już niektóre jednogenowe zaburzenia, zwłaszcza mikrodelecje regionu AZF, dotykają mężczyzn, u których nie ma żadnych odchyleń fenotypowych, natomiast spermatogenezy nie ma. 

To smutne, ale przy części zaburzeń jesteśmy bezradni. Wspominane mikrodelecje regionu AZF chromosomu Y są tego przykładem. Jeśli zaburzenie dotyczy regionów a i b, to nie ma spermatogenezy i koniec. To nieodwracalne i trzeba przekazać pacjentowi przykrą wiadomość, że własnych genetycznie dzieci mieć nie będzie. 

[GJ] Zdarzają się takie historie. Pewien pacjent powiedział mi, że spędzał od 3 do 6 godzin dziennie w saunie. Na pytanie dlaczego, mówił, że tak lubi. Rozumiem, że on tak lubi, ale z drugiej strony jasne też było, dlaczego miał mało plemników i były marnej jakości. Trzeba mu było grzecznie zakomunikować, że z tej sauny trzeba wyjść i życie spędzać jednak poza nią, a proces dochodzenia do sytuacji, w której w nasieniu będą funkcjonalne plemniki, musi trwać i, jakbym się nie starał, będzie trwał raczej długo niż krótko. Bardzo często trzeba czekać pół roku, rok. To nie jest kwestia 20 dni czy miesiąca bez przegrzewania, to jest długi okres.  

Z drugiej strony funkcjonuje pomysł, że zupełnie zdrowy człowiek ma spać z nakładkami chłodzącymi na jądra, bo ktoś je wyprodukował. To się podobno nieźle sprzedaje w ramach profilaktyki zaburzeń płodności. Rozwiązanie genialne w swojej prostocie. Na ogół kupują to mężczyźni, którzy nie mają pojęcia o stanie swojej płodności. Ich obawa o to, że mogą mieć jakiś kłopot z płodnością, jest zbudowana na niczym. Natomiast katują się tymi nakładkami chłodzącymi, które mają im na coś pomagać. Tymczasem Eskimosi, jakkolwiek się ubierali, z racji klimatu, w którym żyli, wcale nie mieli takiej świetnej płodności. 

W zakresie płodności, czyli możliwości spowodowania ciąży, większość mężczyzn jest zdrowa i nie wymaga żadnego leczenia ani specjalnego postępowania profilaktycznego, poza przyzwoitym odżywianiem się i dobrym, rozsądnym trybem życia. Więc jeżeli ktoś wpadł na pomysł, że żeby być bardziej płodny, będzie jadł 6 suplementów, to jest to całkowicie nieracjonalne, bo nie wiadomo, czy on jest w ogóle na coś chory. 

[GJ] Zacząć trzeba zawsze od próby. Definicja niepłodności, jak przypominam, mówi o roku prób. WHO mówi, że w normalnych warunkach trzeba próbować przez rok, 3 razy w tygodniu, a w dodatku partnerka nie powinna brać środków antykoncepcyjnych. Jeżeli po tym roku ciąży nie ma, to mężczyzna powinien zostać zbadany pod kątem zaburzeń płodności. 

[GJ] Zaczynać trzeba od spermiogramu. Nic innego nie wymyślono. Ale być może również od badania fizykalnego narządu płciowego, ponieważ w jakimś niedużym odsetku przypadków jednak występują zaburzenia morfologiczne. Wystarczy dodatkowe czy nieprawidłowe ujście cewki moczowej i nasienie po prostu nie jest zdeponowane w pochwie. W prawdzie trudno tego nie zauważyć, mówiąc delikatnie. Ale przede wszystkim trzeba badać nasienie. To jest pierwsze sito. Jeżeli w tym badaniu stwierdzamy nieprawidłowości, to one w jakiś sposób mogą nas dalej pokierować. 

Natomiast trzeba pamiętać o pewnych badaniach, które dały bardzo spektakularny wynik. Było ileś par spełniających kryterium niepłodności, z których połowa spełniała normy spermiogramu WHO, a połowa nie. W ciągu następnego roku stwierdzono, ile z tych par uzyskało ciążę, czyli ile partnerek zaszło w ciążę, i okazało się, że w grupie, w której mężczyzna miał normospermię, czyli mieścił się w normach WHO w swoich parametrach, było to 24 proc., a w grupie, w której mężczyzna nie spełniał norm WHO – 23 proc. W związku z tym spermiogram nie nadaje się do tego, aby odróżniać płodnych od niepłodnych mężczyzn, nie jest to wystarczające narzędzie. 

Oczywiście nie mówimy o przypadkach, kiedy okazuje się, że plemniki są cztery albo nie ma żadnego – wtedy sytuacja wydaje się dość jasna. Oligospermia czy oligozoospermia były wcześniej uważane za rozpoznanie. W tej chwili na ogół nim nie są, tym bardziej, że ostatnie, czyli z 2021 roku, normy przyjęte przez WHO są wartościami referencyjnymi, a nie normami. To, co uważamy za dół normy, to wartość demonstrowana przez 5 proc. grupy płodnych mężczyzn, czyli tych, którzy uzyskali dzieci. 95 proc. z nich, z tych, którzy mieli dzieci, ma lepsze wyniki. W związku z tym coś mogłaby dawać mediana, ale mediany się nigdzie nie używa. Wystarczy, że prawidłową morfologię ma 5 proc., bo WHO pisze „więcej niż 4 proc.”, ale mediana w tej grupie, na której oparta była norma, to było 26 proc., chyba. 

Oglądam trochę tych spermiogramów – co tydzień czy nawet codziennie – i nigdy nie widziałem z polskiego laboratorium wyniku 26 proc. morfologii. Albo mamy restrykcyjne, superrestrykcyjne laboratoria, albo ci, którzy przychodzą, są jednak wyraźnie słabsi od grupy mężczyzn płodnych. Więc jeżeli używamy tej dolnej normy jako dopuszczającej do grupy, to nie kwalifikuje się to do odróżniania mężczyzn płodnych od niepłodnych. Trzeba szukać testów czynnościowych. One zostały na przykład wykluczone z programu rządowego in vitro, myślę, że z przyczyn oszczędnościowych. Nie ma ich też w referencjach ESHRE, czyli Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii. 

[GJ] Mówię o fragmentacji, ocenie stresu oksydacyjnego, ale również o morfologii wysokopowiększeniowej. No i jest jeszcze test wiązania hialuronianów. Ja jestem z pokolenia, w którym, jak ktoś chciał wiedzieć, czy plemnik się nadaje w sensie funkcjonalnym, to trzeba było robić test z komórkami jajowymi chomika. To było dopiero piękne zajęcie. Czasem te komórki występowały gdzieś komercyjnie, a czasem wymagało to laboratorium i pozyskiwania ich od tej biednej samicy chomika. Dostawało się wynik po jakichś miesiącach, z resztą też mocno dyskusyjny, i na tej podstawie można było rzekomo twierdzić, czy to jest dobrze czy źle. 

W tej chwili test wiązania z hialuronianami jest taką namiastką oceny. To jest bardzo pośrednie, trzeba o tym pamiętać, ale jeżeli punkt odcięcia, czyli wartość odcięcia, producent przyjmuje na poziomie 90 proc. czy 80 proc., a ktoś ma 8 proc., to znaczy, że jednak problem ma. Na podstawie tego nie podpisałbym się pod sądowym zaświadczeniem, że on jest niepłodny, ale jakiś problem istnieje. Mało tego, nie bardzo wiadomo, co z tym zrobić, bo w moim przekonaniu rozsądnego leczenia poprawiającego wiązanie plemnika z hialuronianami nie ma. Jest natomiast wiedza i możliwość zakwalifikowania do ICSI, bo to sytuacja, w której klasyczny IVF nie zadziała. 

Drugi istotny test to fragmentacja DNA. Z jednej strony uważa się, że to jest posprodukcyjne, czyli plemnik w jądrze jest okej, a poza jądrem się zepsuł, czyli jego DNA sfragmentowało, a przede wszystkim guanina przeszła w 8-oksyguaninę i po prostu inaczej wiąże, czyli doprowadza do innej replikacji materiału genetycznego. Oczywiście jest to też uproszczenie, bo to nie tylko pozajądrowa wada, ale również wynikająca z nieprawidłowej protaminacji DNA. W związku z tym może to w części zachodzić w trakcie spermatogenezy, czyli w jądrze, a nie na zewnątrz. 

I na pewno trzeba pacjentom tłumaczyć: to nie jest badanie genetyczne. To jest klasyczne badanie nośnika – tak jakby ktoś patrzył, czy płyty CD nie potraktowano gwoździem, bo wtedy nie da się odtworzyć niczego, co jest na niej zapisane. To test na pewno warty robienia, ponieważ wpływa również na jakość in vitro. O ile test wiązania hialuronianów przy ICSI właściwie nie ma znaczenia, bo ten etap się omija, o tyle fragmentacji już nie da się ominąć, a pod mikroskopem plemnik ze sfragmentowanym i niesfragmentowanym DNA wygląda identycznie, więc tu jest kłopot. 

Kolejna rzecz to stres oksydacyjny, który może skutkować zaburzeniami fragmentacji DNA. Uważa się, że ten proces jest dwustopniowy. Stres oksydacyjny powoduje peroksydację błony plemnika – to jest pierwszy etap, na którym może już oddziaływać stres, a jeszcze nie być fragmentacji. Czyli teoretycznie można sobie wyobrazić, że mamy do czynienia z wysokim stresem oksydacyjnym i nie mamy fragmentacji DNA – to jest ten lepszy moment, ale na ogół i tak ma on już związek z zaburzeniami spontanicznego zajścia w ciążę. 

I trzecia rzecz to morfologia wysokopowiększeniowa, podczas której ogląda się żywe i ruchome plemniki – w przeciwieństwie do klasycznej morfologii, w której plemniki są, po pierwsze, „utrupione” barwnikiem, a po drugie powiększenie jest dużo mniejsze, w związku z tym ogląda się struktury podstawowe, a nie jądro. Oglądanie jądra daje niezłe rozeznanie w prawdopodobieństwie zapłodnienia przez plemnik.

[GJ] Jestem zdania, że tak. Podkreślam, że chodzi o pacjenta, który jest niepłodny – a nie o tego, który przyszedł zapytać, czy jest płodny, czy nie, bo ma 23 lata i chciałby wiedzieć, jak sobie przyszłość układać. Bo tacy też się zdarzają i wtedy robimy im spermiogram, żeby wiedzieli, że mają plemniki, a co się dalej wydarzy, los pokaże.  

Natomiast jeżeli przychodzi mężczyzna spełniający definicję WHO, to już jest case kliniczny i jemu trzeba coś powiedzieć. Albo go leczymy i próbujemy spontanicznej ciąży, albo go nie leczymy, bo to nie ma sensu, albo go nie leczymy, bo i tak nic z tego nie będzie i trzeba użyć plemników dawcy, albo trzeba coś zrobić z tymi plemnikami, żeby się nadawały do in vitro takiego czy innego, albo nic nie robić z nimi, a zrobić in vitro. Tych możliwości jest sporo, ale on musi otrzymać rzetelną informację, zamiast: „Panie, to ma pan tutaj jakiś suplement diety i za pół roku zobaczymy, pewnie panu pomoże”. 

Niektóre suplementy mogłyby zadziałać na stres oksydacyjny, ale trzeba pamiętać, że ok. 85-90 proc. niepłodnych mężczyzn rzeczywiście ma z nim kłopot, ale 10 czy 15 proc. ma kłopot ze stresem redukcyjnym. Wygląda to identycznie, w sensie skutków klinicznych. W badaniu wychodzi, że jest stres oksydacyjny albo go nie ma, bo ciągle metodologia jest tak słaba, że stresu redukcyjnego potwierdzić się nie da, trzeba to robić przez wykluczenie. Ale jeżeli pacjentowi, który ma stres redukcyjny albo ma równowagę, dołożymy garść antyoksydantów, to przeprowadzimy go w ten stres redukcyjny i nie tylko nie będzie mu od tego lepiej, ale będzie mu ewidentnie gorzej. 

[GJ] Metodą są zaawansowane techniki separacji plemników – skuteczne w dużej części. Wciąż pozostaje spora część, idąca w kilkanaście-kilkadziesiąt procent populacji, u której techniki separacyjne nie zadziałają. I nie da się zdefiniować, u kogo to zadziała, a u kogo nie. Natomiast, jeżeli mamy np. dwie próby i brak prawidłowych zarodków albo brak zapłodnień przy wysokiej fragmentacji, to w moim głębokim przekonaniu następnym krokiem powinno być użycie plemników z biopsji jądra, nawet jeśli w ejakulacie jest ich dużo. To jedyny sposób na ominięcie najbardziej zagrożonej fazy rozwoju plemnika, czyli fazy najądrzowej. 

W Polsce nie jest to popularne, w przeciwieństwie do USA, gdzie mniej więcej 20 proc. andrologów, urologów czy lekarzy medycyny rozrodu w sytuacji wysokiej fragmentacji od razu sugeruje pacjentowi użycie plemników z biopsji. Dobrze, gdyby pacjent zdawał sobie sprawę, że taki pomysł nie jest zastrzeżony wyłącznie dla ludzi, którzy w ogóle nie mają plemników albo mają ich mało i, że jest to normalne postępowanie lecznicze, które może przynieść sukces dużo większy, niż leczenie trwające latami albo użycie plemników dawcy. Dla wielu osób to jest taki wybór: albo to robimy albo używamy plemników dawcy.  

Oczywiście w przypadku wysokiej fragmentacji powinniśmy szukać przyczyny, bo niektóre da się leczyć. Są to wszystkie czynniki zapalne. Może nie takie jak świnka, które gdzieś tam zaistniały, zniszczyły wszystko i nie ma po nich śladu, ale zupełnie dobrze dają się leczyć na przykład stany zapalne jąder i najądrzy. Pod warunkiem oczywiście, że potrafimy ustalić, że to jest to. I tutaj w dużej części przypadków wystarczającą wiedzę daje klasyczna ocena hodowli komórkowej z nasienia. 

[GJ] Wszystkie wpływają na płodność, jednak jej nie wykluczają, nie wyłączają jej zupełnie. Trzeba by sobie wyobrazić jakąś ogromnie ciężką rzeżączkę, żeby w sposób trwały dała niepłodność, tym bardziej że problem nieleczonej rzeżączki chyba w ogóle teraz nie występuje – to jest leczone dosyć szybko. Więc pomysł, że to zniszczy jądro do tego stopnia, że poskutkuje to niepłodnością, jest przesadą. Jądro jest mocno zmultiplikowane w sensie swoich możliwości, więc zniszczenie 1, 2 czy 5 kanalików nie ma dramatycznego znaczenia. Ale można sobie wyobrazić sytuację, że zniszczonych będzie 90 proc. i to dalej nie wyłącza płodności, ale jednak wyraźnie ją zaburza. 

[GJ] Tu jest rozbieżność między lekarzami medycyny rozrodu czy andrologami a urologami, którzy uważają, że żylaki powinny być leczone w momencie, kiedy dają objawy bólowe albo kiedy są widoczne. Niestety we wszystkich rekomendacjach urologicznych pokutuje to, że powinno się operować co najmniej od 3. stopnia, czyli, właśnie gdy żylaki są widoczne albo dają bolesność i tak dalej. Jak się patrzy na to długo, to żylaki plus fragmentacja DNA to w moim głębokim przekonaniu wskazanie do interwencji. 

Oczywiście różnie można to też definiować. Na pewno powinna być fala zwrotna. Bez fali zwrotnej żylaki nie odgrywają chyba żadnej roli klinicznej. Ale jeżeli jest fala zwrotna i średnica naczynia jest… – i tu się zaczynają schody – trzeba ją określić: badanie ultrasonograficzne bez określenia średnicy naczynia, to tak jakby nie było badania. Na mój prywatny użytek to jest 2,5 milimetra i wyżej.  

Uważam, że żylak przy cieńszym naczyniu nie ma znaczenia płodnościowego, każdy pewnie musi dopracować jakiś własny próg. I to powinno być przyzwoicie zaopatrzone albo przez doświadczonych radiologów zabiegowych, albo przez doświadczonych urologów. Na pewno wiadomo, że jeżeli urolodzy, to powinna to być operacja mikroskopowa. Wszystko inne jest w tej chwili passé. 

[GJ] Sterydy anaboliczne są w większości przypadków odwracalną przyczyną niepłodności. Sterydy dawane w dużej dawce powodują zablokowanie osi podwzgórze–przysadka–jądro. To jest taka klasyczna przyczyna regulacyjna – nie jest to pierwotna, jądrowa przyczyna niepłodności, tylko przyczyna kompletnego zaburzenia aparatu regulacyjnego. Podnosimy testosteron na obwodzie, on hamuje wydzielanie LH, LH nie stymuluje jądra, nie ma testosteronu wewnątrzjądrowego, który jest niezbędny do spermatogenezy. Może być dowolnie dużo testosteronu na obwodzie i nie ma to żadnego znaczenia dla spermatogenezy.  

[GJ] Nigdy nie widziałem mężczyzny, który przyszedł do mnie z tego powodu, że ma posterydową czy potestosteronową niepłodność, a dla którego byłaby to niespodzianka.  

[GJ] Bardzo różnie. Na ogół potrzeba więcej niż pół roku i te zmiany nie zawsze dają się wyeliminować do stopnia pozwalającego na spontaniczną ciążę. Spermatogeneza zwykle wraca, ale bardzo często są takie wyniki: 3-5 milionów plemników w mililitrze i to nie chce się poprawić, niezależnie od tego, co próbujemy z tym zrobić. 

To jest takie chodzenie po linie, bo z jednej strony trzeba odstawić androgeny egzogenne, czyli te zewnętrzne, a z drugiej strony trzeba zapewnić możliwość jakiegoś funkcjonowania, ponieważ jak się tylko odstawi, to samopoczucie będzie beznadziejne. To jest po prostu strasznie trudny okres, który poza tym wcale nie poprawia spermatogenezy, produkcji plemników. Mężczyzna ma wtedy niską produkcję testosteronu wszędzie, to znaczy zarówno tego, który jest w krwiobiegu, jak i tego, który jest wewnątrz jądra i nie dzieje się nic. Pacjent traci masę mięśniową, śpi, chodzi po ścianach, nie może współżyć, a plemników nie ma. W związku z tym to jakoś trzeba zabezpieczać i wiadomo, jak to się zabezpiecza.  

Natomiast niektórzy są jednak kandydatami do in vitro, bo nasienie rzędu 3 milionów plemników zupełnie nieźle nadaje się do in vitro. Tacy pacjenci są dodatkowo dość niecierpliwi, bo chętnie wróciliby do treningu i w związku z tym problem płodności by jakoś odsunęli lub szybko spacyfikowali. 

Miałem pacjenta, który dał mi czas. Powiedział: „Panie, ja mogę sobie pozwolić na 3 miesiące”. Wytargowaliśmy pół roku. To był pan, który mieszkał za granicą i który, jak mówił, był zawodowcem. Mówił też, że jego lekarz – o dziwo, byli też w tym klubie lekarze, którzy go szprycowali różnymi rzeczami – mówił mu, że to przejdzie, ale jakoś nie chciało i tu mieli kłopot. 

[GJ] Ograniczyć płodność – pewnie tak. Nie jest to wcale takie oczywiste, ponieważ oceniamy poziom testosteronu na obwodzie. Nie ma sposobu, żeby oceniać go w obrębie jądra. Natomiast przełożenie wartości obwodowych na wartości wewnątrzjądrowe, które są istotne dla spermatogenezy, jest bardzo wątłe. Mówi się, że wewnątrz jądra jest mniej więcej 80-100 razy więcej testosteronu niż na obwodzie, ale przesłanki do takiego myślenia są wątłe. W związku z tym człowiek, który ma 120 albo 3 czy 5 nanomoli na litr może mieć spermatogenezę, natomiast z punktu widzenia ogólnej oceny jest on mocno hipoandrogenny. Takie przypadki się zdarzają.  

Byłbym bardzo ostrożny w rozpoznawaniu na podstawie badań hormonalnych nawet podejrzenia niepłodności, bo ten próg obwodowy – jeśli nie jesteśmy w stanie porządnie go określić – może być zupełnie nieadekwatny do potrzeb spermatogenezy. Ważniejsze jest oznaczanie FSH. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo wysokimi poziomami FSH, to na ogół spermatogeneza w ogóle nie występuje.

[GJ] Jeżeli przy okazji coś wykryję i leży to w granicach moich kompetencji, staram się to leczyć. A jeżeli mam co do tego wątpliwości, staram się wysłać pacjenta do właściwego specjalisty.  

Guzy jądra bezdyskusyjnie. Dalej są to ciężkie zaburzenia tarczycowe, które nie sprowadzają się do prostej niedoczynności czy ciężkie zaburzenia prolaktynowe. Jesteśmy w stanie to dość prosto zdiagnozować. W związku z tym diagnostykę można prowadzić przy okazji, ale na ogół oznacza to konieczność jakiegoś postępowania terapeutycznego, ponieważ w części przypadków mowa o mikrogruczolakach czy gruczolakach przysadki i takich historii wolałbym nie leczyć. Podobnie jest z resztą z cukrzycą. Część pacjentów – oczywiście kulturystów dotyczy to najmniej, choć nie jest to niemożliwe – ma po prostu normalną, zwykłą cukrzycę i wtedy lepiej, gdyby leczyli ich diabetolodzy czy endokrynolodzy. 

Do nas należy dość wszechstronna diagnostyka, jakkolwiek muszę powiedzieć, że staram się nie iść takim bardzo szerokim frontem diagnostycznym, ponieważ do mnie przychodzą ludzie, którzy oczekują ode mnie bardzo konkretnych rezultatów – oczekują posiadania dzieci. W związku z tym pomysł, że będę im np. oznaczał wolny testosteron, jest dla mnie zupełnie pozbawiony sensu. Poziom wolnego testosteronu, jeśli w ogóle wpływa na płodność, to bardzo pośrednio.  

Obecnie leczenie męskiej płodności polega na tym, że jeśli można umożliwić spontaniczną ciążę, to się to robi, a jeśli to niemożliwe lub niemożliwe w krótkim czasie, to należy zoptymalizować proces in vitro, czyli przekazać kolegom, którzy się tym na co dzień zajmują może mniej, że trzeba użyć takich głównie separacji, i na tej podstawie zaplanować leczenie.

[GJ] Odpowiedź jest jak zwykle niejasna. Oczywiście można zrekanalizować nasieniowody. Taka operacja jest wykonywana. Statystyki są różne w zależności od tego, czy pochodzą od kolegów, którzy to robią czy od kolegów, którzy tego nie robią. Ci, którzy przeprowadzają taką operację, mówią o 90 proc. skuteczności, a ci, którzy tego nie robią, o maksymalnie kilkunastu proc. 

Ja po pierwsze nie zalecam rekanalizacji, bo wydaje mi się, że jest to droga pod górę i efekty z niej, jak w każdej rekonstrukcyjnej mikrochirurgii, są z definicji dyskusyjne. Natomiast układ, w którym można jądro ukłuć i w najprostszej możliwej biopsji, bez żadnych kłopotów, pobrać z niego ilość plemników wystarczającą do wykonania in vitro, nawet klasycznego, absolutnie przesuwa na dalszy plan pomysł z chirurgiczną rekanalizacją nasieniowodów. 

Kiedyś zmuszony byłem napisać opinię na temat tego, czy wazektomia jest przestępstwem. Ona spełnia w zasadzie kryteria artykułu 157, który mówi o tym, że kto pozbawia człowieka widzenia, słyszenia i możliwości płodzenia, popełnia przestępstwo zagrożone chyba dziesięcioma latami więzienia, więc nie jest to żart. Zrobiło się z tego pytanie filozoficzne. Jeżeli przez płodność rozumiemy to, że jakiś pan pokochał się z jakąś panią i w wyniku tego ona zaszła w ciążę, to wazektomia bardzo poważnie utrudnia taką płodność. Jeżeli natomiast ktoś rozpatruje to w kategorii posiadania dzieci i to niezależnie od tego, jaką metodą się to osiągnie, to wazektomia nie jest zabiegiem pozbawiającym płodności. 

[GJ] Niepłodność wtórna to dość kłopotliwe zjawisko. Mężczyzna współżył, ma dziecko, nie zmienił partnerki i przychodzi po 10 latach, mówiąc, że stara się już rok i ciąży nie ma. Robimy badanie nasienia i okazuje się, że ma 20 000 plemników. I teraz jest pytanie za 10 punktów: czy poprzednim razem miał szczęście? Bo tego się wykluczyć nie da – miał plemniki, więc mógł mieć szczęście. Czy też coś mu się zadziało pomiędzy pierwszym a drugim okresem w życiu, a może jeszcze trzecia opcja. Jak opowiada się o tym publicznie na wykładzie, to zawsze ktoś wstaje i mówi: „A to sprawdzone, czy to jego?”. Na ogół w Polsce jest niesprawdzone, umówmy się. Więc to jest kolejna możliwość. 

Uraz, ostre czynniki uszkadzające, czynniki zapalne, rozwijające się dramatycznie żylaki powrózka, bardzo silne zaburzenia endokrynologiczne – to wszystko może mieć znaczenie. Mało tego, można sobie wyobrazić, że mężczyzna z zespołem Klinefeltera w wieku 22 lat spłodził dziecko, a w wieku 30 lat nie ma ani jednego plemnika. To teoretycznie może się zdarzyć. Taki pacjent niewątpliwie wymaga pełnej diagnostyki – nawet nie celem takiej diagnostyki detektywistycznej, żeby się doszukiwać, co też mu się zadziało, tylko diagnostyki, która ma określić, czy my możemy coś z tym zrobić.

[GJ] Jeśli włączymy metodę in vitro, oczywiście, że tak. Natomiast jeżeli pójdziemy tropem najbardziej ortodoksyjnej części, zarówno społeczeństwa, jak i środowiska medycznego, to nie jest to już tak optymistyczne.  

[GJ] Dobra forma i dobre sprawowanie w życiu nie gwarantują płodności, a samoleczenie, które jest dużo częstsze niż w przypadku kobiet, nie jest najlepszą drogą do osiągnięcia sukcesu. Leczenie, zwłaszcza leczenie zachowawcze, jeżeli startuje się ze złego punktu, daje 10-15 proc. szans na sukces i nie więcej (mówimy o spontanicznej ciąży). Nie należy się spodziewać cudów.  

Jeżeli nie decydujemy się na techniki wspomaganego rozrodu, będzie to trwało długo – może na tyle, że leczenie mężczyzny spowoduje, że kobieta wyjdzie z okresu płodnego.  

Natomiast jeżeli dołączymy techniki wspomaganego rozrodu, to w bardzo wielu sytuacjach, które kwalifikujemy jako niepłodność męską, osiąga się wyniki tak samo dobre, jak w przypadku niepłodności idiopatycznej, czyli, nazwijmy to, bezprzyczynowej. 

Jeszcze jedna informacja, skierowana zarówno do pacjentów, jak i do części środowiska kolegów zajmujących się medycyną rozrodu: inseminacja domaciczna nie jest metodą z wyboru w przypadku czynnika męskiego niepłodności. To jest bardzo dobra, w moim przekonaniu, metoda, ale nie w tym wskazaniu. 

Czynnik męski występuje w połowie przypadków niepłodności, dlatego właśnie diagnostyka mężczyzny jest równie ważna, jak diagnostyka kobiety. Nawet wtedy, kiedy jesteś przekonany, że wszystko jest w porządku – zbadaj się i zyskaj pewność.